Capítulo 3

Algunos episodios en la historia de las vacunas

La viruela

Las vacunas, como los Reyes Magos, vienen de Oriente.

El antecedente más remoto de la vacunación es la variolización: la inoculación a un individuo sano de material infeccioso proveniente de un enfermo de viruela. Se cree que la práctica se inició en la India, antes (tal vez mucho antes) del siglo VIII, y que pasó a la China en el siglo X. Lo que es seguro es que varios textos médicos chinos de los siglos XVI y XVII describen y recomiendan la variolización.

A comienzos del siglo XVIII, diversas noticias de la variolización llegaron a Occidente, por distintas vías, desde la India, el Imperio otomano e incluso África. Pero sin duda corresponde a lady Montagu el mérito de introducir la práctica en Europa.

La viruela, que acompaña al hombre desde hace milenios, alcanzaba en aquella época en Europa proporciones terribles. Casi todo el mundo la sufría, habitualmente en la niñez. Unas 400 000 personas morían cada año en Europa por la viruela, y muchos de los supervivientes quedaban ciegos. La viruela era una enfermedad infantil, como sería hoy la varicela o hace unas décadas el sarampión. Todavía hoy usamos la frase «a la vejez, viruelas» para referirnos a la persona que hace algo a destiempo, al viejo que hace cosas propias de jóvenes.

La viruela no respetaba fronteras ni clases sociales, y se cobró seis testas coronadas:

— María II de Inglaterra murió de viruela en 1694.

— José I de Habsburgo murió de viruela en 1711.

— Luis I de España (solo reinó siete meses, tal vez por eso no recuerda haberlo estudiado en la escuela) murió de viruela en 1724.

— Pedro II de Rusia murió de viruela en 1730, el mismo día en que debía haberse casado.

— Ulrica Leonor de Suecia murió de viruela en 1741.

— Luis XV de Francia murió de viruela en 1774.

El caso francés es especialmente demostrativo. El poderoso Luis XIV, el Rey Sol, había sobrevivido a la viruela en 1647, a los nueve años de edad. Tenía, como casi todo el mundo en su época, el rostro marcado de viruelas (aunque, por supuesto, sus retratos, como casi todos los retratos de la época, estaban convenientemente embellecidos. No hace falta Photoshop para retocar un cuadro al óleo). A su muerte, en 1715, no le sucedió su hijo Luis (le Grand Dauphin, muerto de viruela en 1711) ni su nieto Luis (le Petit Dauphin, muerto de sarampión en 1712, junto con su esposa y su segundo hijo, el primero había muerto en la infancia. El sarampión no suele ser tan mortífero, pero los médicos de entonces eran muy aficionados a las sangrías), sino su bisnieto, Luis XV, el tercer hijo del tercer Luis, de solo cinco años, quien en 1712 había sobrevivido al sarampión gracias a su institutriz, la duquesa de Ventadour, que se encerró con el niño y tres niñeras e impidió la entrada de los médicos que venían a hacer la sangría.

Los padres del siglo XVIII daban por seguro que sus hijos pasarían la viruela; la duda era cuándo y la esperanza que, con un poco de suerte, sobrevivieran.

La variolización

En 1717 lady Mary Wortley Montagu (1689-1762) acompañó a Constantinopla a su marido, sir Edward Wortley Montagu, embajador de su Graciosa Majestad ante la Sublime Puerta. Las cartas que escribió desde Turquía fueron publicadas póstumamente en 1763. En una de ellas explica:

La viruela, tan fatal y extendida entre nosotros, es aquí completamente inofensiva, por la invención del injerto, que es el nombre que le dan. Hay una serie de ancianas que se encargan de realizar la operación cada otoño, en el mes de septiembre, cuando han pasado los grandes calores. Las gentes contactan entre sí para saber si alguien de la familia tiene ganas de pasar la viruela; organizan reuniones con ese propósito, y una vez juntos (normalmente quince o dieciséis) viene la anciana con una cáscara de nuez llena de materias de la forma más leve de viruela, y pregunta qué venas prefieres que te abran. Inmediatamente abre la que le ofreces con una gran aguja (lo que no duele más que un simple arañazo) e introduce en la vena la cantidad de materia que pueda caber en la punta de su aguja, y tras eso venda la herida con un pedazo de concha hueca, y así abre cuatro o cinco venas. […] Los niños o pacientes jóvenes juegan juntos todo el resto del día, y están en perfecta salud hasta el octavo. Entonces comienza a subirles la fiebre, y guardan cama dos días, muy raramente tres. Muy raramente tienen más de veinte o treinta [pústulas] en la cara, que nunca dejan marca, y en ocho días están tan bien como antes de la enfermedad. […] No hay ejemplo de ninguno que haya muerto por ello, y creerás que estoy plenamente satisfecha de la seguridad del experimento, pues pienso probarlo en mi querido hijo. Soy lo bastante patriota para esforzarme en poner esta útil invención de moda en Inglaterra, y no dejaría de escribir con detalle a algunos de nuestros doctores, si conociera a alguno lo bastante virtuoso para destruir tan considerable porción de sus ingresos por el bien de la humanidad. Pero esta enfermedad es demasiado beneficiosa para ellos, para no exponer a todo su resentimiento al valiente que se proponga acabar con ella. Tal vez, si vivo para regresar, tendré el valor de luchar con ellos.

(Probablemente lady Montagu no había entendido bien el proceso, o tal vez, al no ser profesional, no tuvo mucho cuidado en usar las palabras exactas para describirlo. En Europa la variolización siempre se hizo a través de una herida superficial o una escarificación en la piel. Jenner, del que hablaremos más adelante, critica a un colega que tenía la costumbre de «cortar lo bastante para ver algo de grasa», ya que los sujetos así variolizados tenían muchas complicaciones y a veces morían. No creo, por tanto, que los turcos «abrieran la vena»).

Lady Montagu había visto morir de viruela a un hermano pequeño y ella misma tenía la cara marcada por la enfermedad; no es de extrañar que quisiera inocular a su hijo (lo hizo en 1718) y que estuviera preocupada por el tema de las cicatrices.

Como vemos, desde el primer momento lady Montagu temió que los médicos rechazasen la variolización, por el motivo más obvio: si la gente no se pone enferma, los médicos van a perder dinero.

Los que cuentan esta historia suelen añadir otros tres posibles motivos de rechazo; no sé si lady Montagu expresó en algún momento estas tres preocupaciones o si las han inventado los comentaristas: ¿cómo iban los médicos a aceptar lo que les dice alguien que no es médico? ¿Cómo iban los médicos varones, en aquella época, a aceptar lo que dice una mujer? ¿Cómo iban los ilustrados y cristianos ingleses a aceptar algo que venía de un país «salvaje» y musulmán como Turquía, algo que en Turquía ni siquiera hacían los médicos varones, sino las mujeres del pueblo?

El caso es que lady Montagu regresó a Inglaterra en 1718 y se dedicó con entusiasmo a divulgar la variolización. Y aunque se opusieron, en efecto, algunos médicos y algunos eclesiásticos, tuvo bastante más éxito del que había previsto, lo que demuestra que era una dama de fuerte carácter y que los ingleses y los varones en general, y los médicos en particular, no son tan cerrados de mollera como podría pensarse. Claro que a los médicos nos gusta ganar dinero; pero tampoco somos tan malas personas como para desear que nuestros pacientes tengan la viruela; preferimos que nos consulten por un simple dolor de cabeza.

Voltaire nos cuenta la historia en sus Cartas filosóficas (1734):

Voltaire se quejaba amargamente de que los franceses no se preocupasen lo bastante por la salud de sus hijos para seguir el ejemplo inglés. En efecto, la variolización solo se extendió en Francia (y apenas entre los hijos de la nobleza) a partir de 1756, fue prohibida en 1762 (por las falsas acusaciones de haber provocado una epidemia) y de nuevo aceptada en 1768, por el voto favorable de una comisión de médicos y teólogos convocada por el parlamento.

En España fue algo peor. Algunos médicos rurales, sobre todo en la provincia de Guadalajara, practicaban la variolización, incluso desde antes de 1728, pero sin reconocimiento oficial.

En 1768 se desató un brote de viruela en dos pueblos de esa provincia. En Majaelrayo muchos lugareños pidieron la inoculación, que recordaban se había practicado con anterioridad. Fue un gran éxito: de veinte que se contagiaron de forma natural, murieron cinco; de 240 inoculados artificialmente, no murió ninguno. Inmediatamente después el brote se extendió al vecino pueblo de Campillo de Ranas, donde la mortalidad fue bastante más alta porque muchos no se quisieron inocular, en parte porque era tiempo de cosecha y no querían guardar cama dos días, en parte porque el párroco se mostró en contra.

Enterado de los hechos, el doctor Francisco Rubio, médico de la familia real, publicó un librito sobre el tema. A partir de 1771 se extendió en España la práctica general de la variolización y unas 100 000 personas (incluida la familia real) habían sido inoculadas hacia 1800.

El padre Feijoo (1676-1764), en su Teatro crítico universal (tomo quinto, 1733) se hace eco de las cifras publicadas: de la viruela natural morían uno de cada ocho; de las viruelas artificiales, no llegaban a morir uno de cada ochenta. Se extraña de que, con tales cifras, y cuando la misma familia real inglesa utiliza la práctica, aún haya quien se oponga a la variolización.

Ni se me oponga que, si la experiencia fuese tan constante, ya habría aquietado todas las contradicciones. Poco conoce la fuerza de las pasiones humanas quien juzga sólida esta réplica. Los que contradicen, o por una preocupación ciega, o por emulación, o por interés, o por envidia, rara vez se rinden aún a la misma evidencia: ni hay evidencia que cierre todas las puertas a un falso efugio, ni a mil objeciones sofísticas, en quien dominado de aquellas pasiones le busca […].

En efecto algunas objeciones, que se hicieron contra la inoculación, fueron de las más ridículas del mundo. Ciertos presbiterianos rígidos lo hacían causa de Religión, asegurando que aquella práctica era opuesta a la soberanía y a los Decretos de Dios […]. ¿En qué absurdos no precipita el ardor violento de una controversia? Entre cuantos pasan plaza de cuerdos en el mundo, no hay hombre alguno tan parecido a un loco como un disputante apasionado.

También señala Feijoo que la variolización, que se trajo de Turquía como gran novedad, resultó que se practicaba desde tiempo inmemorial en las zonas rurales de Gales: una persona sana se frotaba con las vesículas de un enfermo, lo que se conocía como «comprar las viruelas», y así pasaba una enfermedad mucho más leve.

¿Realmente funcionaba, esto de la variolización? ¿Qué ventaja tiene inocular la viruela a los niños, en vez de esperar a que la cojan por sus propios medios (y con un poco de suerte, hasta se libran)? Desde luego, los estudios científicos no eran muy cuidadosos en aquella época, pero la variolización era visiblemente eficaz.

Enfermar de viruela era en aquellos tiempos casi inevitable. La inoculación permitía elegir el momento, pasar la enfermedad cuando se estaba en buena salud. Eso solo hubiera sido una muy pequeña ventaja. Pero había otras dos mucho más importantes.

Primera, existían dos formas de viruela: la viruela major, con una letalidad del 30% en niños (y aún mayor en adultos), y la viruela minor, producida por una variante del mismo virus, con una letalidad del 1 o 2%. En aquellos tiempos, esta diferencia no era bien conocida, pero por supuesto veían que unos enfermos estaban más graves que otros, y como bien dice lady Montagu, usaban «materias de la forma más leve de viruela». Segunda, la infección artificial era mucho más lenta. Normalmente la viruela se contagiaba por vía respiratoria; el virus, presente en el aire, llegaba en grandes cantidades hasta el fondo de los alveolos pulmonares, se reproducía rápidamente y acababa con el paciente en pocos días. Pero en la inoculación, unos pocos virus estaban casi aislados en una pequeña herida de la piel; hacían falta varias generaciones de virus para reunir un ejército lo bastante temible, y en ese tiempo el organismo conseguía, la mayor parte de las veces, fabricar suficientes anticuerpos para derrotarlo.

Por todo ello, el riesgo de la inoculación era decididamente más bajo que el de la infección natural. Pero había un riesgo, y algunos individuos inoculados morían de viruela, o incluso contagiaban la viruela a terceras personas (lady Montagu peca de exceso de entusiasmo al afirmar que nunca pasaba nada). También debieron de producirse contagios de la sífilis o de hepatitis, y suerte que en aquel entonces no existía el sida. Claramente, hacía falta un método más seguro.

Marín, en su página 21, afirma: «Según estimaciones recientes, se calcula que murieron alrededor del 12% de los tratados». Típicamente, no da ninguna referencia para tan ridícula afirmación. Es mentira, y la única duda es si es el mismo Marín el que miente, o si copia de buena fe una mentira que ha dicho algún otro. Como hemos visto, Feijoo da la cifra comúnmente aceptada en su tiempo: un muerto de cada 80 inoculados, 1,25%. Según van Zwanenberg, en 1728 se habían practicado en Inglaterra y Escocia 897 inoculaciones con 17 muertes (1,9%). Daniel Sutton, con un método perfeccionado (al parecer hacía una escarificación, más superficial que un corte), decía haber tenido solo cinco muertes entre 40 000 inoculados, aunque tal vez exageraba un poco.

A no ser, claro, que Marín quiera decir «murieron años después, de viejos». Puesto que los hechos sucedieron en el siglo XVIII, estoy dispuesto a admitir que no ha muerto el 12%, sino el 100% de los tratados.

(Nota sobre nomenclatura: tanto la forma major como la minor son viruela. No tienen nada que ver con la varicela, que es una enfermedad distinta, aunque su nombre en español sea un diminutivo de viruela. La viruela minor también se conoce como alastrim. La viruela se llama en inglés variola o smallpox y en francés variole o petite vérole. Pero el adjetivo small o petite no hace referencia ni a la forma minor ni a la varicela, sino que servía para diferenciar la viruela de la sífilis, que antiguamente llamaban grand pox o grande vérole).

La vacunación

Juan Ruiz, Arcipreste de Hita, escribió a principios del siglo XIV algunos de los primeros poemas de la lengua castellana. En su Libro de buen amor incluye varios Cánticos de serrana, en los que relata sus encuentros amorosos con pastoras de la sierra:

Un siglo más tarde, don Íñigo López de Mendoza, Marqués de Santillana, continuó la tradición de cantar a las pastoras. En mi época, todos los niños leíamos el poema de La vaquera de la Finojosa:

Bien pudo contestarle la tal vaquera «eso se lo dirás a todas», porque el Marqués vio otras nueve mozas de similar hermosura: la vaquera de Morana, la vaquera de Berzosa, la moza de Bedmar («preguntele dó venía […] díjome que d’un ganado»), la mozuela lepuzcana («la vi guardando ganado»)…

¿Qué veían aquellos hombres cultos y de buena posición social en las vaqueras? Eran probablemente mujeres ignorantes, sucias, curtidas por la intemperie, despeinadas, mal vestidas y oliendo a vaca. ¿No hubiera sido mejor cantar la belleza de alguna condesa o princesa?

Pues no. Las rústicas pastoras compiten con ventaja en hermosura con las más nobles damas. Así describe el Marqués a la mozuela de Bores, por la que se muestra dispuesto a dejarlo todo («pastor seré si queredes»):

Y es que, durante siglos, las vaqueras y lecheras fueron admiradas en toda Europa por su belleza. Ocupaban en la imaginación varonil el lugar que más tarde correspondería a las actrices, azafatas y modelos. Los jóvenes de buena familia leían cánticos de serranas y más tarde églogas y novelas pastoriles, se disfrazaban de pastores y se iban a pastorear, como hoy se irían a la discoteca a ligar. Don Quijote encontró en varias ocasiones a grupos de pastores aficionados, como en el capítulo LVIII:

¿Qué tenían las vaqueras para convertirse en un auténtico mito erótico? ¡Una cara bonita! En un mundo en que muchos adultos (en algunas épocas, casi todos), ricos y pobres, tenían la cara marcada de viruelas, las vaqueras podían mostrar una piel lisa y perfecta. «La cara placiente, fresca como rosa».

Muchos se dieron cuenta, pero pocos comprendieron la causa. Fue un médico inglés, Edward Jenner (1749-1823), el primero que supo extraer las implicaciones prácticas. Se dio cuenta de que las ordeñadoras solían contagiarse de la viruela de las vacas o viruela vacuna, una enfermedad que ya en la vaca es leve, y en el ser humano más leve aún. Más leve que los efectos de la variolización. También los caballos, ovejas y otros animales pueden enfermar por el mismo virus.

Observó que Joseph Merret, que se había contagiado de viruela vacuna cuando trabajaba en una granja, no reaccionaba años después a la variolización. Tampoco reaccionaba Sarah Portlock, que había contraído la viruela vacuna veintisiete años antes:

En el año 1792, sintiéndose ella misma, por esta circunstancia, a salvo de la infección de la viruela, dio el pecho a uno de sus propios hijos que accidentalmente había cogido la enfermedad, pero no sufrió ninguna indisposición.

John Phillips, comerciante, que había contraído la vacuna a los nueve años, no reaccionó a los repetidos intentos de variolización a los 62 años.

Sarah Wynne, lechera, era la única entre cinco trabajadores de una granja que no había pasado la viruela. En mayo de 1796 se declaró una epidemia de vacuna que afectó a las treinta vacas. Solo Sarah enfermó, y tuvo que guardar cama mientras sus compañeros seguían trabajando. Más tarde, Jenner intentó variolizar a Sarah, pero ya no reaccionaba.

Y así una quincena de casos que Jenner relata en su libro y que le convencieron de que el haber pasado la vacuna protege contra la viruela, y viceversa, incluso varias décadas más tarde.

En mayo de 1796 una lechera, Sarah Nelmes, consultó al doctor Jenner por una erupción en la mano. Se había infectado ordeñando a una vaca que acababa de pasar la enfermedad. Era la ocasión propicia que Jenner había estado esperando. El 14 de mayo inoculó material de las vesículas de Sarah en el brazo de James Phipps, de ocho años, hijo de su jardinero:

En el séptimo día se quejó de molestias en la axila, y en el noveno estuvo un poco destemplado, perdió el apetito y tuvo un ligero dolor de cabeza. Durante todo ese día estuvo claramente indispuesto, y pasó la noche algo intranquilo, pero al día siguiente estaba perfectamente bien.

Mientras pasaba la vacuna, James durmió en la misma cama con otros dos niños sin contagiarlos, lo que llevó a Jenner a concluir que la enfermedad no se transmite por el aire, sino por contacto directo, y probablemente ni siquiera a través de la piel íntegra, sino por alguna pequeña lesión en la mano de la ordeñadora.

Entonces había que comprobar que la vacuna había sido eficaz para prevenir la viruela. El 1 de julio, Jenner practicó la variolización al pequeño James. (No lo estaba poniendo en peligro para experimentar: la variolización era la técnica habitual, de todos modos lo hubiera hecho para protegerlo de la viruela). La reacción habitual, recordemos las palabras de lady Montagu, hubiera sido fiebre y un par de días en cama. Pero no le pasó absolutamente nada. Para mayor seguridad, volvió a intentarlo meses después, pero de nuevo no hubo reacción. James Phipps murió a los 65 años, sin haber pasado nunca la viruela (a la que estuvo expuesto en varias ocasiones). Vivía en una casita que Jenner le había regalado, con un jardincito con rosas que Jenner plantó de su propia mano.

Los anales de la ciencia registran el nombre de la vaca, Blossom, de la que se infectó la lechera Sarah. Probablemente la vaca más famosa de la historia de la medicina (el rumiante más famoso hasta que la oveja Dolly le quitó el puesto), se le concedió a su muerte un honor sin precedentes: su piel se conserva todavía en la biblioteca del hospital de Saint George de Londres, donde Jenner había estudiado (el hospital se trasladó en 1973 a un nuevo edificio, pero no olvidaron llevarse la famosa piel). Pueden ver algunas fotografías en:

En la primavera de 1798, un nuevo brote de viruela vacuna, que afectó a varios caballos de la zona y que se contagió a sus cuidadores y a las vacas, permitió a Jenner continuar sus experimentos. Vacunó a partir de las lesiones de personas directamente infectadas por vacas o caballos, y también a partir de otras personas vacunadas, comprobando que el material conservaba su capacidad protectora incluso después de pasar por cinco personas sucesivas. El 12 de abril de 1798 vacunó a su propio hijo, Robert, de once meses (que, por cierto, no reaccionó).

Por fin, en 1798, Jenner publicó sus hallazgos en un libro, Una investigación sobre las causas y efectos de la Variolae Vaccinae, una enfermedad descubierta en algunos de los condados occidentales de Inglaterra, particularmente en el Gloucestershire, y conocida con el nombre de viruela de las vacas (en aquel tiempo estaban de moda los títulos largos).

Hoy sabemos que el virus de la vacuna es distinto del virus de la viruela, pero se le parece lo suficiente para que los anticuerpos contra el primero sean también efectivos contra el segundo (inmunidad cruzada). Pero en tiempos de Jenner no se sabía de la existencia de virus o de anticuerpos (Jenner usa la palabra «virus», pero no en su sentido actual. Virus era «veneno» en latín, y se usaba en la jerga médica desde principios del siglo XVIII para designar la causa, cualquier causa hipotética, de las enfermedades). Era una cuestión puramente empírica: la vacuna funcionaba, aunque nadie sabía por qué. Jenner encabeza su libro con una cita de Lucrecio: Quid nobis certius ipsis sensibus esse potest, quo vera ac falsa notemus? ¿Qué puede ser más seguro que nuestros sentidos para distinguir lo verdadero de lo falso?

Jenner se equivocó al pensar que la vacuna confería inmunidad para toda la vida. Hoy se sabe que la inmunidad es máxima durante tres o cinco años, aunque un efecto parcial (el sujeto puede contraer la viruela, pero la enfermedad suele ser leve) puede durar diez o veinte años. Se cree que, en aquella población en que la viruela era altamente endémica, los sujetos espontáneamente «vacunados» estaban repetidamente expuestos al virus de la viruela y sufrían a veces formas leves de la enfermedad que pasaban desapercibidas pero actuaban como «dosis de refuerzo» de la vacuna.

La vacunación se difundió rápidamente, pues presentaba claras ventajas sobre la variolización (que fue finalmente prohibida en Inglaterra en 1840, como práctica obsoleta). La variolización producía una enfermedad general (es decir, afectaba a todo el organismo, con fiebre, malestar y vesículas diseminadas, aunque mucho más leve que la viruela natural), mientras que la vacuna solo producía una reacción local, muchas veces sin fiebre, y con solo una lesión en el punto mismo de inoculación. Además, la viruela inoculada podía, en algunos casos, transmitirse por vía aérea a otras personas, causando viruela natural, mientras que la vacuna no se transmitía de una persona a otra más que por inoculación.

España, que tantas veces en su historia ha perdido el tren del progreso, no lo dejó escapar en aquella ocasión. En mayo de 1799, el Semanario de Agricultura y Artes da noticia del descubrimiento, y poco después el libro de Jenner se difunde en nuestro país en una traducción al latín publicada en Viena. El 3 de diciembre de 1800, solo dos años después de la aparición del libro, el doctor Francisco Piguillem (1770-1826) vacunó a cuatro niños con «una porción de virus» que el doctor Colon le enviaba desde París, y doce días después, a partir de estos niños, vacunó a seis niños más. Obsérvese que el doctor Piguillem usa «virus» en su antiguo sentido general de «cualquier cosa que puede causar una enfermedad»; faltaba casi un siglo para que la ciencia describiera los virus en el sentido moderno del término, y más aún para descubrir que la viruela y la vacuna son causadas por virus. El 6 de enero de 1801, La Gaceta de Madrid ya daba cuenta de aquellas vacunaciones.

Pronto llevó la vacuna a Vic (donde vacunó al sobrino de un médico local) y a Barcelona:

Al llegar a esta inoculé dos Primos míos, y a vista de la inocuidad de la Vacuna, se han resuelto varios particulares de hacerla inocular a sus hijos, quienes no dudo serán otros tantos testimonios de la utilidad de este descubrimiento admirable, que desterrará dentro de pocos años las Viruelas de toda la Europa.

En Barcelona publicó el doctor Piguillem primero su traducción del folleto del francés Colon, Ensayos sobre la inoculación de la vacuna, o método fácil y seguro de preservarse para siempre de las viruelas, y en seguida su propia obra, La vacuna en España, o cartas familiares sobre esta nueva inoculación (1801), una serie de cartas escritas a una madre imaginaria para convencerla de que vacune a sus hijos. Pueden leerse ambos libros en la web de la Fundación Uriach: www.fu1838.org/eng/biblioteca_pagina.php?p=3

El éxito y la fama de la vacuna fueron enormes. En su cuento La noche de Navidad, publicado en 1857, Fernán Caballero pone en boca de la tía Pavona, que se queja de las correrías y ruidos de los niños, una terrible invocación:

—¡Un sarampión! ¡Un sarampión! —gritaba la declarada enemiga de los niños—. ¡Y qué bien que nos vendría un sarampión! Desde que dieron con la vajuna, el demonio que pueda parar en el mundo, ni uno se muere. ¿Dónde vamos a parar? ¡Esto es un loquero!

No son palabras muy amables, desde luego. Pero digamos en disculpa de la anciana que dos hijos había tenido y a los dos los perdió en la guerra del francés, y la visión de otros niños sanos y felices le producía un profundo dolor. Evidentemente, la vacuna no protegía contra el sarampión, sino contra la viruela; pero la tía Pavona ya la imaginaba protegiendo contra todos los males de la infancia. Además, los médicos a veces confundían el sarampión y la viruela en sus primeras fases; solo en el siglo X el médico persa Al-Razi o Rhazes se dio cuenta de que eran dos enfermedades distintas (y consideró que, de las dos, el sarampión era la más temible).

La Real Expedición Filantrópica de la Vacuna

La viruela, introducida en América por los europeos, causaba allí tantos estragos como en Europa. Rumeu de Armas da la cifra de tres millones de aborígenes muertos de viruela desde el descubrimiento hasta 1800.

Ante un nuevo brote en la actual Colombia, en 1802, el ayuntamiento de Bogotá acudió al rey de España, Carlos IV, y este consultó al Consejo de Indias sobre la manera de hacer llegar la vacuna a América. El rey era especialmente sensible al tema; una de sus hijas había muerto de viruela en la niñez, y él mismo era bisnieto de aquel Luis, gran delfín de Francia, víctima de la enfermedad en 1711.

El doctor Flores, natural de México y médico de cámara del rey, fue el encargado de emitir el informe, en el que recomendaba una expedición para llevar la vacuna a los territorios de ultramar. La expedición, dirigida por los doctores Balmis y Salvany, zarpó finalmente de La Coruña el 30 de noviembre de 1803.

Existían tres métodos para transportar la vacuna: llevando una vaca infectada, llevando una persona infectada o guardando el líquido infeccioso entre dos cristales sellados. Este último método fue el empleado para enviar la vacuna de París a Puigcerdà, a uña de caballo. Pero en distancias largas, el fluido perdía sus propiedades. Los ingleses habían conseguido llevar la vacuna entre dos cristales al Canadá, pero allí el clima ayudaba. Los intentos por enviarla a Sudamérica habían fallado: el viaje era largo y el clima caluroso.

Tampoco se podía enviar una sola vaca, porque llegaría curada a su destino. La propuesta de enviar un rebaño de vacas, que se irían contagiando sucesivamente, resultaba inviable.

Así que hubo que hacerlo con personas. La expedición partió de España con cuatro médicos, dos practicantes, tres enfermeros y con 22 niños a bordo, huérfanos de la Casa de Expósitos de La Coruña, acompañados por Isabel Sendales, la directora del centro. Uno de los niños era su propio hijo adoptivo.

La inoculación de una persona a otra debe hacerse al noveno día, cuando las vesículas están maduras. Antes, no hace efecto. Después, el sujeto se cura y la vacuna muere. Como a veces la vacuna no prende, era conveniente tener en todo momento un par de niños recién vacunados.

¿Por qué niños? ¿No podían haber ido vacunando sucesivamente a los marineros, o enviar voluntarios adultos, o un pelotón de soldados? Este es sin duda el aspecto más controvertido de la expedición. Y aun así, bien poco controvertido. Que yo sepa, entre los historiadores serios es Susana Ramírez la única que lo ha criticado. Tras pasar revista a lo mal que se trataba a los niños en aquella época (sí, a los niños, especialmente a los huérfanos y a los pobres, se les ha tratado bastante mal durante siglos) y explicar los detalles de la expedición, dice varias veces que los niños fueron «usados», e insiste en sus padecimientos: «La sensación de mareo y vértigo fue constante», la mala alimentación, las penalidades, «la falta de analgésicos para mitigar» las molestias de la vacunación… Lo más grave, «la mortalidad es alta».

Pero, tras esa afirmación, la autora solo cita un ejemplo, un niño muerto (no por la vacuna, sino por otras causas) entre los seis que fueron de Puerto Rico a Venezuela. Balaguer también menciona la muerte de otro niño, entre Venezuela y Cuba. Porque en cada etapa del viaje era preciso embarcar nuevos niños, mientras se intentaba, a veces con mucho retraso, reembarcar a los ya vacunados a su lugar de origen (parece que la mayor parte de los que salieron desde España se quedaron en México, varios fueron adoptados por familias mexicanas). En general debieron de ser un centenar, tal vez más, los niños que transportaron la vacuna en las distintas etapas del viaje, de los que murieron dos, tal vez alguno más que no me consta. Como comparación, según Balaguer, el Hospicio de Santiago de Compostela contaba en 1803 con 733 expósitos, de los que murieron 558, el 76%. Parece que les fue mucho mejor a los huérfanos de La Coruña, que embarcaron, que a los de Santiago, que se quedaron.

Y la falta de analgésicos era la que sufrían todos en su época, cuando los cirujanos aún operaban sin anestesia. Y el mareo del barco, el mismo que sufrían, si eran propensos, los marineros y los médicos, que iban en el mismo barco.

La expresión «los niños fueron usados» queda un poco fea para la sensibilidad actual. Pero ¿qué significa exactamente? Parece que deliberadamente se emplea la palabra «usar» para causar mala imagen, tal vez porque la asociamos a «manipular», a «abusar», a la expresión «usar y tirar». Pero aquellos niños no sufrieron abusos. Usar significa, simplemente, «hacer algo con», y así podríamos aplicarla a cualquier otra actividad que queramos criticar. Por ejemplo: «La película fue protagonizada por el actor infantil…» o «se usó a un niño para hacer la película». «La escuela educa niños para convertirlos en buenos ciudadanos» o «la escuela usa niños para fabricar buenos ciudadanos»; «mi bebé es modelo de ropita infantil en un anuncio» o «he usado a mi hijo para un anuncio»… ¿A que todo empeora si añadimos la palabra «usar»? Pues también podemos decir «se recurrió a niños para transportar la vacuna a América».

¿Qué daño, exactamente, se hizo a aquellos niños? ¿Separarlos de sus padres? No, por eso escogieron huérfanos. ¿Vacunarlos? Ya se habían vacunado los hijos de muchos nobles, y lo novedoso es que este avance médico llegase tan pronto a los pobres y desamparados. ¿Llevarlos en barco, transportarlos a América? En aquel tiempo, muchos españoles emigraban a América, en barcos similares, pagándose el pasaje, buscando una vida mejor. Emigraban familias completas, con sus hijos, incluso con sus bebés. ¿Ha llevado usted a su hijo en avión alguna vez, con las estrecheces, el dolor de oídos al aterrizar, la mala comida? Pues en aquellos tiempos iban en barco, es lo que había, y en barco llevaban a sus hijos. ¿Tal vez el daño fue retrasar la vacunación durante semanas, en vez de vacunarlos a todos al mismo tiempo? Tampoco, puesto que, aislados en un barco en alta mar, no estaban expuestos al contagio.

Pero no hemos respondido a la pregunta principal. ¿Por qué no llevar adultos y evitar la polémica? Hay varios motivos.

El primero y fundamental: la mayoría de los adultos ya habían pasado la viruela (o ya habían sido variolizados), y por tanto la vacuna no prendería en ellos. Incluso seleccionando especialmente adultos que no hubieran pasado la viruela, era fácil encontrarse con sorpresas. Si uno de los eslabones fallaba porque el sujeto ya estaba inmunizado y no reaccionaba a la vacuna, la expedición completa podía fracasar.

Segundo, y también importante: los adultos pueden ser portadores de más enfermedades infecciosas. La sífilis, por ejemplo. La inoculación se hacía directamente, de persona a persona, sin esterilizar el producto (lo que hubiera matado el virus e inactivado la vacuna). Por tanto, era siempre más seguro que el «donante» fuera un niño sano.

Aunque mucho menor en comparación con las ventajas señaladas, hay que tener además en cuenta que los niños son más pequeños y necesitan menos agua y menos comida. Los barcos de la época no eran muy grandes.

La expedición recaló primero en las Canarias, donde fue recibida con entusiasmo. No tanto en Puerto Rico, donde poco antes habían conseguido por sí mismos la vacuna, a partir de una posesión británica del Caribe. No fue, pues, la expedición la primera en llevar la vacuna a la América española, pero sí la primera en hacerlo de un modo sistemático, pues los objetivos, férreamente cumplidos por los organizadores, eran:

— Formar a los médicos y sanitarios locales en la técnica de la vacunación. Con este propósito llevaban también miles de ejemplares del Tratado histórico y práctico de la vacuna, del francés Moreau de la Sarthe, que el mismo Balmis había traducido, impreso en 1803 en la Imprenta Real de Madrid, véase en http://books.google.com/books?id=E_uVOsDE-bsC

— Establecer en cada territorio una Junta de Vacunación que se encargara de mantener viva la vacuna en el futuro.

— Ofrecer la vacuna gratuitamente.

En Venezuela, la expedición se dividió en dos. Salvany fue por mar a Cartagena de Indias, y de allí por tierra, cruzando selvas y montañas, a Bogotá, Ecuador, Perú, Bolivia. Allí, en Cochabamba, murió tras más de seis años de ímprobos esfuerzos en que sufrió el paludismo, quedó manco y perdió un ojo. Sus colaboradores siguieron hasta el sur de Chile y regresaron a Perú en 1812.

Al mismo tiempo, Balmis y sus colaboradores propagaron la vacuna por Cuba, Centroamérica y México. En 1805, con 26 niños mexicanos, Isabel Sendales y el hijo de esta, llevó la vacuna a Filipinas, y desde allí a la posesión portuguesa de Macao y, en 1806, a la China, concretamente a la zona de Cantón (pero apenas veinte chinos aceptaron vacunarse). Uno de sus ayudantes permaneció en Filipinas para seguir organizando las vacunaciones y para devolver más tarde a los niños a México.

En su regreso a España hizo escala en la isla de Santa Helena, posesión británica donde unos años más tarde sería desterrado Napoleón. Le costó mucho convencer al gobernador para poder vacunar a los isleños, tuvo que emplear el contundente argumento de que la vacuna era un invento inglés. Y al final le entregaron un paquete que había llegado años atrás y nadie se había molestado en abrir: una muestra de vacuna e instrucciones de uso, enviadas por el propio Jenner.

Finalmente, de los adultos que participaban en la expedición, dos murieron y tres se quedaron a vivir en América, incluyendo a Isabel Sendales, que al parecer acompañó de vuelta a los niños desde Filipinas a México, y de la que Balmis se deshace en elogios en su informe:

La miserable Rectora que con excesivo trabajo y rigor de los diferentes climas que hemos recorrido, perdió enteramente su salud, infatigable noche y día ha derramado todas las ternuras de la más sensible Madre sobre los 26 angelitos que tiene a su cuidado, del mismo modo que lo hizo desde La Coruña y en todos los viajes y los ha asistido enteramente en sus continuadas enfermedades.

(«Miserable» no era entonces un insulto, sino que se usa en su sentido propio de «digno de compasión», como si dijéramos «la pobre rectora…»).

Esta mujer, cuyo nombre no conocemos con seguridad (pues en distintos documentos aparece como Isabel Gómez Sandalla, Isabel Sendales y Gómez y otras variantes), es la primera a la que, en documentos oficiales españoles, se da el título de enfermera. Fue la única mujer en la expedición, aunque algunas fuentes, citando un artículo periodístico de la época, dicen que había «varias nodrizas». Ni había varias, ni eran nodrizas, puesto que los niños más pequeños que salieron de España tenían tres años, y en las etapas posteriores intentaron escoger niños mayores, de ocho o diez años.

Reconozco que lloré cuando leí por vez primera sobre la expedición de la vacuna, tal vez porque la primera noticia me llegó a través de la Oda a la Vacuna, el poema escrito por un joven poeta venezolano cuando la expedición llegó a sus tierras. Así describe la viruela:

Y tras otros elogios para el valido, Godoy, acaba mostrando su agradecimiento al director de la expedición:

¿Cree que el poeta es un exaltado españolista, o un convencido monárquico, o un adulador muerto de hambre que intenta hacer puntos? En absoluto. El autor de la Oda a la Vacuna es Andrés Bello (1780-1865), que apenas cinco años más tarde participó en la insurrección contra el gobierno español y con su amigo Simón Bolívar fue a Inglaterra como embajador de los sublevados; que en 1842 fue el primer rector de la Universidad de Chile, que en 1847 escribió la primera gramática de la lengua castellana escrita en América; que en 1855 redactó el Código Civil chileno. Independentista y republicano, no duda en reconocer los méritos del rey de España. Y ese rey al que llama el Bienhechor es Carlos IV, el que Goya pintó con cara de despistado, el que se dejó birlar la mujer y el reino. Pero que hizo al menos una cosa buena.

No existía la vacuna tal como la conocemos ahora, envasada en su frasquito de cristal. No había fábrica, ni laboratorio, ni nevera. No se trataba de distribuir muestras gratuitas para que luego las colonias comprasen a la metrópoli cargamentos de medicinas. Llevar la vacuna a un país, formar a los médicos locales y establecer una junta de vacunación significaba entregarles gratuitamente y a perpetuidad la tecnología, hacerles plenamente autónomos para seguir vacunando en el futuro. Fueron cientos de miles las personas directamente vacunadas por la expedición; millones las que se vacunaron en décadas sucesivas en una sucesión ininterrumpida, de brazo a brazo.

Al leer el poema de Bello me vino a la memoria otro poema de Rubén Darío, «una hazaña del Cid, fresca como una rosa, pura como una perla». Pura, porque «no se oyen en la hazaña resonar en el viento las trompetas de España». Porque la mayoría de las hazañas de que nos hablan los libros de historia no son más que conquistas, guerras y matanzas, y en el mejor de los casos viajes y exploraciones. Pero la expedición de la vacuna no se hizo por explorar ni por conquistar, sino solo por salvar vidas, y es la más grande hazaña que han visto los tiempos. Al final de la película La lista de Schindler, mientras cada superviviente deposita una piedra sobre su tumba, se nos dice que hay en estos momentos en el mundo más de cuatro mil personas que descienden de los judíos a los que salvó. Pues bien, hay varias decenas de millones de personas en el mundo que descienden de los que salvó la expedición de la vacuna.

Y Marín, en su libro (pág. 24), llama a la expedición de la vacuna «práctica incalificable que ofende a la sensibilidad y atenta a los derechos humanos». ¡Cuánta mezquindad!

La erradicación de la viruela

A principios del siglo XX se fue abandonando la práctica de la vacunación de brazo a brazo, a medida que el fluido vacunal se empezaba a preparar en grandes laboratorios. El objetivo era garantizar una calidad adecuada y evitar la contaminación por bacterias o por otros virus. A finales de los años treinta se descubrió que el virus que se venía usando (nadie sabe desde cuándo) ya no era el virus de la viruela vacuna (en inglés cowpox), sino otro muy similar pero genéticamente distinto, llamado vaccinia. No se sabe muy bien de dónde salió este virus, si estaba en la naturaleza infectando a las vacas al lado del de la viruela vacuna, o si fue una mutación producida tras un siglo de «crianza» de la vacuna en condiciones artificiales. El caso es que el virus vaccinia funcionaba, y todas las vacunas de la viruela posteriores se han hecho con ese nuevo virus.

Como hemos visto, varios de los pioneros de la vacuna, tanto médicos como poetas, dieron por sentado que la viruela sería vencida y erradicada de la faz de la tierra. Sin duda se dejaban llevar por el entusiasmo. Pero, aunque no podían saberlo, resulta que tenían razón.

No podían saberlo porque no se conocía lo suficiente sobre la causa de la viruela y su forma de transmisión. Pero, andando el tiempo, se descubrió que sí, que la viruela podía ser erradicada de la faz de la tierra. Pocas enfermedades lo son.

Marín confunde, en sus páginas 47 y 48, el concepto de inmunidad de grupo con el de enfermedad erradicable, y afirma que son erradicables (o, más exactamente, niega que sean erradicables, claro) todas las enfermedades del calendario vacunal excepto el tétanos. No es cierto. La polio, el sarampión, las paperas y la rubeola son erradicables; la difteria, el tétanos, la tosferina, la hepatitis B o el meningococo no lo son, al menos con los medios actuales.

La rabia afecta a los animales salvajes; es posible vacunar a todos los perros domésticos, pero es imposible vacunar a todos los murciélagos, zorros, tejones… Siempre habrá rabia, salvo que en el futuro se descubra una nueva arma hasta ahora inimaginable para luchar contra ella.

El tétanos afecta a muchos animales, y además produce esporas que pueden sobrevivir durante años y años en el suelo y en cualquier parte. Siempre habrá tétanos, salvo que en el futuro, etc.

La hepatitis B permanece latente en personas que son portadoras durante años y años. No sé si para siempre, pero desde luego tenemos hepatitis para muchas décadas.

Pero la viruela cumplía las condiciones ideales para ser erradicada. Los síntomas son llamativos, por lo que es poco probable el error diagnóstico. Solo afecta al ser humano. No existen portadores; en cuanto el enfermo se cura, deja de ser contagioso. El virus no puede sobrevivir, en condiciones normales, fuera del ser humano. La única forma de contagio es por contacto directo con un enfermo. Si todos (o casi todos) los habitantes del planeta estuvieran vacunados, el virus no tendría a dónde ir. Se extinguiría.

En 1958, la Asamblea Mundial de la Salud (el órgano directivo de la OMS) aprobó, a propuesta de la Unión Soviética, el plan para la erradicación mundial de la viruela.

Al principio, la principal estrategia fue la vacunación masiva. Intentar vacunar a toda la población, con la esperanza de conseguir vacunar al menos al 80%. Así se había conseguido erradicar la viruela en Europa y Estados Unidos, y probablemente se habría conseguido también en Sudamérica y buena parte de África. Pero se comprendió que en las zonas más densamente pobladas de Asia no bastaría con la vacunación masiva para eliminar la viruela. Así que, a partir de 1967, se inició el «programa intensificado», con la estrategia de vigilancia y contención. Tan pronto como se detectaba un caso de viruela, un equipo móvil procedía a aislar a los enfermos, vacunar a todos los contactos y buscar otros enfermos en la zona (la vacunación, antes del tercer día desde la exposición al contagio, puede evitar la enfermedad o al menos hacerla mucho más leve).

Algunos países del norte de Europa consiguieron eliminar la viruela ya en el siglo XIX. El último brote en Europa se produjo en 1972 en la antigua Yugoslavia, en Kósovo, a partir de un viajero que volvía de Irak. Era el primer caso en el país en cuarenta años. El gobierno comunista decretó la ley marcial, cerró las fronteras, prohibió los viajes, mantuvo a cien mil personas en cuarentena, revacunó a la población y consiguió terminar con el brote en solo dos meses. Enfermaron 175 personas, de las que murieron 35. ¿Comprende ahora lo que sería una epidemia en la Antigüedad, sin vacunas, ni medidas de control, ni asistencia médica moderna?

El último caso natural de viruela se produjo en Somalia, el 26 de octubre de 1977. Ali Maow Maalin, que trabajaba en un equipo de vacunación, se contagió al visitar a dos niños, los penúltimos enfermos. Ali estaba vacunado, pero, qué quieren, la vacunación a veces falla. Sobrevivió. Pueden ver una foto suya en: www.nlm.nih.gov/exhibition/smallpox/sp_success.html

El último caso de viruela no natural se produjo en Birmingham, Reino Unido, en 1978. Janet Parker, una fotógrafa que trabajaba en una universidad donde se investigaba con el virus, falleció el 11 de septiembre. Su madre enfermó, pero se recuperó. Se vacunó y aisló a casi 300 contactos, y el director del laboratorio se suicidó.

Este desgraciado accidente movió a la destrucción de todos los virus de viruela conservados en laboratorios de todo el mundo, excepto en dos centros de alta seguridad, uno en Estados Unidos y otro en Rusia. Estaba previsto que estos centros también destruyeran sus virus unos años más tarde, pero finalmente se decidió no hacerlo. Existen serias sospechas de que algún Estado u organización puede tener reservas secretas del virus con vistas a una posible guerra bacteriológica, de modo que las reservas conocidas no son el mayor peligro. Además, puede ser útil seguir investigando con este virus. Es necesario saber más sobre el antiguo enemigo de la humanidad, eso nos podría ayudar a luchar mejor contra otras enfermedades, y a estar más preparados por si en el futuro surgiera un nuevo virus similar por mutación de alguno de los muchos virus de la familia.

El virus de la viruela del mono, por ejemplo, afecta al ser humano con creciente frecuencia en varias zonas de África, a medida que aumenta el porcentaje de población que jamás fue vacunada (tiene inmunidad cruzada, y la vacuna de la viruela humana también protege contra la del mono). Por suerte, la enfermedad suele ser benigna. En 2003, un mayorista de animales de compañía de Texas importó más de 800 pequeños mamíferos africanos, de los que una partida de ratas gigantes de Gambia fue a parar a un distribuidor en Illinois. Allí, las ratas africanas, que estaban infectadas, transmitieron el virus de la viruela del mono a unos cien perrillos de las praderas, que fueron vendidos en cinco estados, algunos de ellos como mascotas en guarderías. Se produjeron 71 casos humanos, entre ellos dos niños que enfermaron gravemente pero se recuperaron. Fue preciso vacunar contra la viruela a treinta personas, sobre todo personal sanitario, veterinario y de laboratorio y también algunos contactos familiares.

Aunque los antivacunas intenten mantener el mito de que las epidemias han sido vencidas por la mejora del nivel de vida y el agua potable (con la no despreciable ayuda del cloruro de magnesio, ver pág. 215), lo cierto es que las enfermedades infecciosas están lejos de ser vencidas, y solo podemos confiar en que la vigilancia epidemiológica, la investigación médica y un poco de suerte las mantengan más o menos a raya.

En general, los países occidentales dejaron de vacunar de forma sistemática contra la viruela a principios de los años setenta. Aunque todavía existía el peligro de un brote a partir de un caso importado, se consideró que el peligro de efectos secundarios de la vacuna era ya mayor que el riesgo de un hipotético brote que se esperaba poder controlar rápidamente. Y es que, aunque los antivacunas se nieguen a comprenderlo, los gobiernos solo administran las vacunas que creen realmente necesarias, y dejan de vacunar cuando los riesgos superan a las ventajas, o cuando creen que pueden ahorrarse el gasto.

Por fin, el 8 de mayo de 1980, la Asamblea Mundial de la Salud declaró solemnemente la erradicación mundial de la viruela. No se conoce ningún caso desde esa fecha. Por primera (y de momento única) vez en la historia, el ser humano había conseguido erradicar una enfermedad que había causado cientos de millones de muertos durante más de dos mil años. Hay buenas perspectivas de erradicar en el futuro algunas otras enfermedades, como la poliomielitis y el sarampión.

Irónicamente, la viruela vacuna no se puede erradicar, porque puede afectar a muchos animales domésticos y salvajes, y por tanto seguirá habiendo contagios humanos. En 2010, en Alemania, un empleado de un circo se contagió de viruela vacuna a partir de un elefante.

De acuerdo con los Centers for Disease Control de Estados Unidos, la vacuna de la viruela usada a finales de los años sesenta producía efectos secundarios serios (como un exantema generalizado que requería atención médica) en uno de cada mil vacunados, y reacciones graves con riesgo para la vida (eccema vacunal, vaccinia progresiva, encefalitis) en 14 a 52 de cada millón de vacunados, con uno o dos muertos por millón de vacunados. Aunque el riesgo es demasiado alto para vacunar si no hay un brote, las autoridades norteamericanas consideran que el peligro de ataque bacteriológico es demasiado alto para tener a toda la población sin vacunar. Desde el año 2003, Estados Unidos mantiene una reserva de más de cien millones de vacunas contra la viruela, y equipos de personas permanentemente vacunadas para que, en caso de necesidad, puedan luchar desde el principio contra un brote epidémico.

Pasteur y la rabia

Durante más de cincuenta años, la única vacuna existente fue «la vacuna», la de la viruela de la vaca. Pasteur dio el siguiente paso al descubrir que era posible inmunizar también contra otras enfermedades.

Pasteur era químico, profesor universitario e investigador. Buscando la manera de evitar que el vino se echase a perder, en 1865 publicó el método de conservación por calentamiento que aún hoy llamamos pasteurización.

En aquellos tiempos, algunos científicos de prestigio creían todavía en la generación espontánea: los mohos, bacterias y otras podredumbres surgen por sí mismos en la sustancia orgánica en descomposición, se crean de la nada, no han tenido padre ni madre. En palabras de Hamlet, «el sol cría gusanos en un perro muerto». Pero desde el siglo XVI se había ido abriendo camino la idea de que la vida solo podía surgir de la vida, de que debía de haber un germen, huevo o espora previamente presente.

El debate era acalorado, y los aliados de uno y otro bando, sorprendentes. Desde nuestro punto de vista moderno, parece que la idea de la generación espontánea, la antigua, la «de toda la vida», deberían defenderla los más conservadores, mientras que la novedosa teoría de los gérmenes debía gustar a los jóvenes progresistas. Pero resulta que la nueva teoría era más compatible con las enseñanzas de la Biblia: solo Dios puede crear la vida, y solo la creó una vez. Así que la generación espontánea resultaba del agrado de algunos izquierdistas anticlericales, y se acusó a Pasteur de defender la teoría de los gérmenes por ser cristiano (en realidad, parece que no lo era mucho).

El caso es que llevó a Pasteur seis años de debates y experimentos, a partir de 1859, rebatir uno a uno los argumentos de sus oponentes hasta convencer a todos los científicos de la época de que toda vida proviene de otra vida. Desde entonces, ningún científico serio ha creído en la generación espontánea.

Las investigaciones de Pasteur tenían a menudo un inmediato interés práctico. Le pedían ayuda los vinateros y cerveceros preocupados porque sus caldos se echaban a perder, los criadores de gusanos de seda a punto de arruinarse por las enfermedades de los gusanos, los ganaderos que sufrían graves pérdidas por las epidemias de sus animales…

En 1879, investigando sobre el cólera de las gallinas, descubre que los cultivos envejecidos del microbio producen en la gallina una enfermedad más leve, no mortal, que las protege contra la enfermedad natural. Apenas dos años después, con un método similar, consigue inmunizar un rebaño de ovejas contra el carbunco (en inglés anthrax, el de la guerra biológica, muchas veces mal traducido como ántrax. Pero los médicos españoles llamamos ántrax a otra enfermedad, la forunculosis por estafilococo, mucho más leve). Aunque no tenía nada que ver con las vacas, Pasteur decidió rendir homenaje a Jenner y llamar «vacunas» a sus descubrimientos: la vacuna del cólera de la gallina, la vacuna del carbunco…

Habían nacido las vacunas con gérmenes atenuados. Pasteur no sabía por qué funcionaban. Hoy se cree que se produce una deselección natural: mientras se transmite de un animal a otro, la bacteria se ve sometida a la fuerte presión de las defensas del organismo, y solo las más agresivas sobreviven. Pero la reproducción prolongada, durante generaciones y generaciones, en un medio de cultivo, permite la supervivencia de bacterias más débiles.

A continuación Pasteur se dedicó a buscar una vacuna para la rabia, una terrible enfermedad que afecta al perro, al hombre y a multitud de especies animales, domésticas y salvajes.

Hay pruebas documentales de la existencia de la rabia desde hace más de 4000 años. La cantidad de virus en la saliva es variable, y la limpieza cuidadosa de la herida puede ayudar; antes de la vacuna, algo menos de la mitad de las personas mordidas desarrollaban la enfermedad. Cuando se detectaba un brote en una zona, las autoridades simplemente decretaban el exterminio de todos los perros. Todavía hoy en el mundo más de 50 000 personas mueren cada año por rabia, la mayoría en Asia y África.

El virus de la rabia se desplaza lentamente, a través de los nervios, desde el lugar de la mordedura hasta el cerebro, donde comienza a actuar, en un periodo de incubación que suele durar entre veinte días y seis meses, más habitualmente uno o dos meses, aunque se han registrado casos excepcionales entre nueve días y siete años. La duración de la incubación depende en gran medida de la distancia que el virus debe recorrer: más larga si la mordedura es en el pie o la mano, más corta si es en la cara. Tras el periodo de incubación comienza una segunda fase (dos a diez días) de síntomas leves (fiebre, malestar, dolor de cabeza, vómitos, picores…); luego la tercera fase (otros dos a diez días), en sus variedades furiosa o paralítica, con el signo característico de la hidrofobia (terror ante la sola vista del agua, pues los intentos de tragar incluso la propia saliva producen espasmos muy dolorosos). Hay terribles dolores, convulsiones, parálisis. Los que sobreviven entran en coma, que suele durar de uno a diez días y conduce inexorablemente a la muerte. Aún hoy, con todos los medios de la moderna medicina, con potentes fármacos y unidades de cuidados intensivos, solo cinco personas que han comenzado los leves síntomas de la segunda fase sin haber recibido ninguna vacuna han sobrevivido. Solo cinco personas no vacunadas han sobrevivido a la rabia en toda la historia de la humanidad, y la primera de ellas en el año 2005.

Pasteur intuyó que el largo periodo de incubación de la rabia ofrecía una oportunidad para vacunar a la víctima de la mordedura e impedir el comienzo de la enfermedad.

El 4 de julio de 1885, un pastorcillo de nueve años, Joseph Meister, fue mordido por un perro presuntamente rabioso en Alsacia. El médico del pueblo, enterado de que Pasteur estaba investigando una vacuna (que ya había probado ampliamente en perros), lo envió a París. Joseph fue vacunado el 6 de julio, y otras doce veces en los días posteriores (el método exigía dosis repetidas). No contrajo la rabia. Posteriormente, Joseph Meister trabajó como portero del Instituto Pasteur. Se suicidó a los 64 años, en 1940, tras la entrada de los alemanes en París, según algunas versiones porque no pudo impedir que los oficiales alemanes pisasen la tumba de Pasteur.

Aunque la vacuna estaba solo en fase experimental, para las personas mordidas por un perro era eso o nada. En 1886, Pasteur publicó el resultado de 350 tratamientos, con solo una muerte.

Más tarde, treinta y ocho campesinos rusos mordidos por un lobo rabioso acudieron a París y fueron vacunados. Solo tres murieron. La rabia era un grave problema en Rusia, y en 1886 Adrien Loir, colaborador y sobrino de Pasteur, fundó una clínica antirrábica en San Petersburgo. En 1923, poco después de la llegada al poder de Stalin, la clínica antirrábica se fusionó con el antiguo Instituto Imperial de Medicina Experimental para convertirse en el Instituto Pasteur de San Petersburgo, por supuesto completamente independiente del de París durante todo el periodo comunista. En 1993, el Instituto Pasteur ruso se unió a la red internacional de institutos Pasteur (que reúne 23 centros de todo el mundo, desde Uruguay a Vietnam pasando por Senegal e Irán).

Es curioso cómo cuentan la historia en una página antivacunas (y anti muchas más cosas), reproduciendo (no sé si textualmente) un fragmento del libro Matanza de los inocentes (1983), de Hans Ruesch, novelista y activista contra la experimentación con animales:

Bien decía Feijoo que no hay nada tan parecido a un loco como un disputante apasionado. Ruesch no es particularmente antivacunas; es de la experimentación con animales de lo que está en contra. Los «inocentes» a los que se mata en el título de su libro no son los niños vacunados, sino los animales de laboratorio. Pero en su pasión no le importa argumentar que cualquier cosa que se haya descubierto experimentando con un animal es necesariamente mala, aunque para ello tenga que retorcer, falsear o inventar los datos.

Ni siquiera le importa caer en la contradicción. Dice primero que la historia de los campesinos rusos es «fantasiosa» (fanciful), pero luego pretende usarla como prueba de que la vacuna era peligrosa. ¡Mató a tres rusos! Pero ¿no acaba de decir que la historia es falsa? ¡Pues entonces no mató a nadie! Y, si alguien hubiera inventado la romántica historia de los rusos para glorificar a Pasteur, ¿no se hubiera inventado una historia algo mejor, sin ningún muerto? ¡Por favor, puestos a mentir, se miente del todo!

Dice que eran 19 campesinos, de los que murieron tres. Baer, en su libro muy bien documentado, habla de 38 campesinos rusos y tres muertos. No sé si uno de los dos se equivoca, o si hubo un grupo de 19 campesinos y, en otros momentos, otros 19 más. En todo caso, incluso el 15% es una mortalidad muy baja.

Ruesch da cifras completamente falsas (quiero creer que por error, por la lectura superficial de algún libro de medicina) sobre el riesgo de las mordeduras. Por favor, ¿de verdad cree alguien que, si el riesgo de contagio fuera «infinitesimal», habrían viajado los campesinos rusos hasta París, buscando un tratamiento desesperado? ¿Tan tonta es la gente que no se había dado cuenta de que no había ningún peligro? ¿Ni los médicos, ni los gobernantes, ni las poblaciones de ningún país se dieron cuenta de que la mortalidad aumentaba con el uso de la vacuna? ¿Creen que en la convulsa Europa de aquella época, las autoridades rusas, alemanas, inglesas o españolas se habrían mordido la lengua por no decir «la vacuna esta de los franceses es una porquería»? Al contrario, numerosos gobiernos extranjeros condecoraron a Pasteur, y el zar Alejandro II, en un viaje a París, le hizo el honor de visitarle personalmente para mostrarle su agradecimiento.

El riesgo de contagio (y, por tanto, de muerte) tras la mordedura de un animal rabioso, según datos publicados hace un siglo (no hay datos más modernos porque, naturalmente, nadie hoy en día se queda sin hacer nada tras morderle un animal rabioso, solo para ver cuál es el riesgo), era del 40 al 80% para los mordiscos en la cabeza, 15 a 40% en el brazo, 0 al 10% en la pierna. Cuando no había mordisco, pero la saliva del animal entraba en contacto con una herida producida menos de 24 horas antes, el riesgo era del 0,1%.

Entre cuatro millones de personas vacunadas tras ser mordidas entre 1927 y 1946, el porcentaje de enfermos (y por tanto, de muertos), con vacunas naturalmente no tan perfeccionadas como las que se usan ahora, fue del 2,1% para los mordidos en la cabeza, 0,3% en el brazo, 0,2% en la pierna. Así que Ruesch debe de haber leído en algún sitio cuál era el riesgo de contagio con vacuna, y ha supuesto, cómo no, que el riesgo sin vacuna era el mismo. Pero no; sin vacuna, más de un tercio, casi la mitad de las personas mordidas enfermaban y morían. La eficacia de la vacuna era tan grande que se veía a simple vista. No hacía falta hacer cálculos matemáticos, cualquier campesino ruso podía ver la diferencia entre el 40% y el 1%. Solo los antivacunas pueden no ver una cosa así.

Aunque Ruesch creyera de buena fe que el riesgo era solo del 1%, llamarle a eso «infinitesimal» es una clara exageración. Las probabilidades de que te toque la lotería o de acertar una quiniela son muchísimo más bajas. Es curioso el funcionamiento de la mente humana: somos capaces de echar una quiniela pensando que a lo mejor toca, pero también somos capaces de salir en coche en fin de semana, de fumar o de no vacunar a nuestros hijos pensando que seguro que no nos toca.

Es cierto que lavar abundantemente la herida con agua y jabón (mejor que con agua sola) y desinfectarla ayuda a disminuir el riesgo de contraer la rabia y otras infecciones. Lo primero que hay que hacer ante una mordedura o ante cualquier otra herida es lavarla bien con agua y jabón. Pero decir que haciendo eso se evitarían todos los casos de rabia es una mentira, una estupidez y una grave irresponsabilidad. Ya antes de Pasteur se lavaban las heridas; la mordedura del pequeño Joseph Meister había sido lavada y cauterizada por el médico de su pueblo. El riesgo de contagio del 40% es para heridas bien lavadas.

Es posible que alguno de los tres campesinos rusos muriera por ineficacia de la vacuna. Es casi imposible conseguir un 100% de éxitos. Pero más probablemente morirían porque el tratamiento se inició demasiado tarde. Como hemos dicho, las mordeduras en la cabeza pueden tener un tiempo de incubación más corto, y el viaje desde una zona rural de Rusia hasta París debió de ser largo.

Lo de que los casos de rabia han aumentado desde que Pasteur inventó la vacuna es una solemne majadería. A ver, ¿de cuántos casos de rabia ha oído usted hablar? En Inglaterra, con un estricto programa de vacunación y amparados por su condición insular, lograron eliminar la rabia animal ya en 1920. El último caso de rabia humana en España se produjo en Melilla en 1979; el último de la península data de 1975. Entre 1987 y 2002 se registraron en España 127 casos de rabia animal, en perros, gatos, un caballo y varios murciélagos. En otros países europeos se detectan también zorros infectados. En la década de 1990 se detectaban en Europa cada año entre dos y cinco mil casos de rabia en animales domésticos, entre dos y quince mil en animales salvajes y entre siete y veintisiete en seres humanos (muchos de ellos en viajeros que habían sido mordidos en otros países).

La rabia es hoy en día una enfermedad de países pobres, sobre todo asiáticos. Curiosamente está aumentando en China, porque el desarrollo económico permite que cada vez más gente tenga perro, pero aún no que lo tengan vacunado.

La vacuna de la rabia nunca ha estado en el calendario de vacunaciones, nunca se ha aplicado de forma general. Desde bien pronto se vacunó sistemáticamente a los perros, pero no a los seres humanos, porque la vacuna tenía demasiados efectos secundarios. Las vacunas usadas hoy en día ya no son de virus atenuados (es decir, todavía vivos), como la de Pasteur, sino de virus inactivados (muertos). Por lo tanto, no puede de ninguna manera producir una infección, pero sí otros efectos secundarios (que solo son graves en una de cada 150 000 a 500 000 personas vacunadas). La vacuna actual de la rabia no es más peligrosa que otras vacunas de uso habitual, podrían ponerla en el calendario y vacunar a todos los niños, pero no lo hacen porque no vale la pena y sería un gasto inútil. La incidencia de rabia es muy baja, la vacunación postexposición (es decir, después del mordisco) es efectiva, y el tiempo ha demostrado que la estrategia de vacunar a los animales domésticos es suficiente. Solo se vacunan de forma preventiva las personas que trabajan con animales, los espeleólogos (por los murciélagos), los viajeros que van a permanecer más de un mes en zonas con alto riesgo de rabia, los investigadores que trabajan con el virus…

Por cierto, Uriarte todavía no se ha enterado de que la vacuna de la rabia ha mejorado a lo largo del siglo pasado:

Desde que, en 1881, la introdujo Pasteur, pocos han sido los progresos realizados en cuanto a la capacidad reactiva y de complicaciones posvacunales (pág. 205).

No olvide vacunar a su perro o gato. Acuda al médico, tras un buen lavado con jabón y agua abundante, ante cualquier mordedura de animal doméstico o salvaje.

La tuberculosis

La tuberculosis, la peste blanca, acompaña a la humanidad desde hace miles de años. Se ha detectado en momias egipcias y precolombinas. En los siglos XVII y XVIII, la cuarta parte de los europeos morían de tuberculosis. La lista de víctimas es muy larga: Luis XIII de Francia, Chopin, Bolívar, las hermanas Brönte, Bécquer, Bartholdi (el autor de la Estatua de la Libertad), Kafka… Durante el Romanticismo, la tuberculosis se convirtió casi en una moda; se suponía que la enfermedad daba una especial sensibilidad a los artistas y una especial belleza a las mujeres (estaba de moda la piel muy blanca). Tuberculosos son los protagonistas de numerosas novelas y óperas. Me permito recomendar el cuento «Marklake Witches», en Rewards and Fairies, de Rudyard Kipling (puede leerlo aquí: www.gutenberg.org/files/556/556.txt), basado en la leyenda de que el médico francés René Laennec (17811826), el inventor del estetoscopio (1810), había sido prisionero en Inglaterra durante las guerras napoleónicas. Por cierto, Laennec murió de tuberculosis.

En 1882, el alemán Robert Koch (1843-1910) descubrió el germen causante, Mycobacterium tuberculosis, también llamado bacilo de Koch. Algunos otros primos del género Mycobacterium pueden causar más raramente la enfermedad. Antiguamente, el Mycobacterium bovis era una causa importante, se contagiaba por vía digestiva al beber leche de vaca; la pasteurización acabó con el problema de la tuberculosis bovina en humanos.

El mismo Koch desarrolló en 1890 la tuberculina, un extracto de bacilos tuberculosos, con la esperanza de que sirviera como vacuna. No servía, pero en 1907 el francés Mantoux demostró que se podía usar para el diagnóstico de la tuberculosis. La prueba de Mantoux, o PPD (derivado proteico purificado) consiste en inyectar entre piel y piel unas gotas de tuberculina. En el sujeto que no ha pasado nunca la tuberculosis, no ocurre nada (o casi nada). En el que la ha pasado (o la está pasando), se produce al cabo de tres días una pápula, una zona hinchada y sobreelevada en la piel, de más de 5 mm de diámetro.

En su página 174, Uriarte afirma que la tuberculina «tiene una composición muy parecida a la de la vacuna», lo que es completamente falso. La vacuna BCG contiene bacilos vivos (pero atenuados) de la tuberculosis, mientras que la tuberculina es, ya lo hemos dicho, un derivado proteico purificado. Es como comparar un pollo vivo con un cubito de caldo… no exactamente, hay más cosas del pollo en el cubito que del bacilo en la tuberculina.

A continuación, Uriarte da una larga lista de pretendidos efectos secundarios de la tuberculina: «activación de la tuberculosis», «intolerancias alimentarias», «activación de virus localizados en el hígado y en los ganglios en forma de hepatitis y mononucleosis infecciosa», «reacciones autoinmunes», «microhemorragias», «reumatismos articulares degenerativos», «la meningitis, la encefalitis, las alteraciones psicóticas y los vértigos». Según su costumbre, no da ni una sola referencia en apoyo de tan extraordinarias afirmaciones. No he podido localizar ningún libro ni artículo científico que las respalde, y aparentemente Marín tampoco pudo, y en su propio libro se limita (pág. 219) a citar a Uriarte.

En realidad, la prueba de la tuberculina es generalmente inocua. El reactivo utilizado en todo el mundo está fabricado por el Statens Serum Institut de Copenhague, un organismo público del gobierno danés, y en su página web explican detalladamente sus efectos secundarios, desde los más frecuentes (dolor e irritación en el lugar de inyección, entre uno por cada cien y uno por cada mil) a los más raros (anafilaxia, menos de uno por cada diez mil), pasando por dolor de cabeza, urticarias, necrosis cutánea (en el punto de inyección) o hinchazón de los ganglios linfáticos de la zona. Nada sobre los fantasiosos inventos de Uriarte.

www.ssi.dk/English/Vaccines/Tuberculin%20PPD%20RT%2023%20SSI/Description%20of%20Tuberculin%20PPD%20RT%2023.aspx

Hace un siglo, prácticamente todos los niños se infectaban de tuberculosis. La mayoría de los casos (¡pero no todos!) eran leves, no se llegaban a diagnosticar y se curaban por sí solos en unos meses. El individuo quedaba inmunizado, es decir, con PPD positivo. Pero la curación no era completa, microbios vivos y «durmientes» permanecían para toda la vida en los pulmones, y podían reactivarse más adelante. Tan general era la infección que se interpretaba como una ventaja; recuerdo haber oído en los años sesenta que las personas con PPD negativo eran «susceptibles» y se tenían que vacunar, así que los que lo tenían positivo estaban contentos porque ya eran «inmunes». Y en realidad estaban infectados, y una espada de Damocles pendía sobre sus cabezas.

Años después se podía producir la tuberculosis secundaria, la típica tuberculosis pulmonar con fiebre, tos, hemoptisis (sangre en el esputo), pérdida de peso… La tuberculosis pulmonar a veces también se cura sin tratamiento, dejando cicatrices y calcificaciones en el pulmón, pero el bacilo sigue al acecho, y más pronto o más tarde puede extenderse a otras partes del cuerpo: a los riñones, al corazón, a los huesos, a los ojos… Y en cualquiera de esas fases, primaria, secundaria o terciaria, la víctima puede morir.

Albert Calmette y Camille Guerin, del Instituto Pasteur de Lille, consiguieron en 1908 una cepa atenuada del bacilo de la tuberculosis, el bacilo de Calmette-Guerin (BCG), que podía usarse como vacuna. Durante décadas, fue la única arma contra la terrible enfermedad, pues hasta los años cincuenta no aparecieron los primeros antibióticos eficaces. Antes, el único tratamiento de la tuberculosis era el reposo y el aislamiento en un sanatorio apartado; así al menos no contagiaban a más gente, y algunos hasta se curaban. Desde el principio se vio que la vacuna no era altamente eficaz. Sirve, eso sí, para evitar las más graves y mortíferas complicaciones en los niños pequeños: la tuberculosis miliar (que afecta desde el principio a todo el organismo) y la meningitis tuberculosa. Pero su eficacia contra las formas habituales de la enfermedad en los adultos es muy variable, en algunos estudios alrededor del 80%, en otros estudios mucho menos, tal vez por mutaciones en el mismo bacilo. Por eso, en los países donde todavía se usa, se administra al nacimiento, cuando más útil puede ser.

Yo me vacuné en 1971, en la escuela; aún conservo el certificado del Plan Nacional de Erradicación de la Tuberculosis. Pero unos años más tarde, la vacuna dejó de usarse sistemáticamente en la mayor parte de España (y en la mayor parte de los países desarrollados). En aquellos países con una alta incidencia de tuberculosis (que, como habrá adivinado, suelen ser países pobres), la vacuna se sigue administrando a los recién nacidos. No hay otra cosa, y evita las complicaciones más graves. Pero tiene el inconveniente de que puede positivizar el PPD, y por tanto dificultar el diagnóstico. En los países en que la incidencia es baja (aunque ha habido aumentos en los últimos veinte años, de la mano del sida), se considera más eficaz el control epidemiológico: hacer pruebas de PPD a todos los contactos de un enfermo, radiografías a aquellos que tengan el PPD positivo, y tratarlos adecuadamente, sabiendo que el PPD positivo no puede ser debido a la vacuna, sino a la infección.

En Francia se vacuna con BCG a todos los recién nacidos. En algunos otros países europeos, como Finlandia, Suiza o el Reino Unido, se vacuna a los niños pertenecientes a grupos de riesgo (como los hijos de inmigrantes de países con alta incidencia de tuberculosis). España es uno de los países europeos con mayor incidencia de tuberculosis; sin embargo, la vacuna solo está en el calendario oficial para todos los recién nacidos en el País Vasco. En el resto del país solo se vacuna a los niños de grupos de riesgo. Existe un enconado debate entre los partidarios y detractores de la vacunación en nuestro país.

Se está investigando desde hace años en busca de una nueva vacuna más eficaz. Si se consigue, tal vez finalice el debate y la vacuna de la tuberculosis vuelva al calendario vacunal español y de otros países.

La difteria

Hay documentos que describen la difteria desde el siglo IV antes de Cristo. Es causada por una bacteria, Corynebacterium diphtheriae. La enfermedad suele empezar a partir de la boca o la nariz, aunque ocasionalmente el punto de entrada del microbio es la conjuntiva del ojo, la mucosa de los genitales o la piel.

Los síntomas de la enfermedad no son debidos a la bacteria en sí, sino a una toxina que produce y que interfiere con la síntesis de proteínas en los mamíferos (pero no en las bacterias), produciendo la muerte de los tejidos en la zona de la infección. Los tejidos muertos y la reacción inflamatoria del propio organismo forman una pseudomembrana que se adhiere a las mucosas y tapona las vías respiratorias causando asfixia. La intubación se inventó en 1880 precisamente para tratar la difteria. Al mismo tiempo, la toxina se difunde por la sangre y produce daños en diversos órganos: miocarditis (inflamación del corazón) en más del 10% de los casos, que puede dejar secuelas permanentes; neuritis (inflamación de los nervios), destrucción del hígado y del riñón… En 1890, franceses (del Instituto Pasteur) y norteamericanos consiguieron producir antitoxina a partir del suero de caballo, que todavía es la base del tratamiento. Es fundamental administrar la toxina por vía endovenosa lo más rápidamente posible, porque solo es activa frente a las toxinas que pueda haber en la sangre, pero no hay manera de destruir las toxinas que ya hayan penetrado en las células y que seguirán actuando hasta que se agoten.

Antiguamente, la letalidad era del 30 al 50%. Con el tratamiento adecuado, todavía mueren en torno al 5% de los enfermos; hasta el 20% entre los menores de cinco años o los mayores de cuarenta. Por desgracia, la mayoría de los casos de difteria ocurren precisamente en lugares donde no es posible el tratamiento adecuado.

Anton Chéjov, que era médico y murió de tuberculosis, dio a la difteria un papel relevante en algunos de sus cuentos. En La cigarra, el doctor Dymov, que comenzaba una brillante carrera científica, muere de difteria tras contagiarse al intentar aspirar las membranas de un paciente. En Los enemigos, el doctor Kirilov, tras tres noches de lucha continua, es incapaz de salvar la vida de su hijo de seis años.

En 1923, el francés Gaston Ramon, del Instituto Pasteur, descubrió la vacuna de la difteria y poco después la del tétanos. Estas dos vacunas no contienen bacterias, ni vivas ni muertas, ni partes de bacterias, sino toxinas alteradas con formol y calor para convertirlas en toxoides o anatoxinas. Los toxoides son inofensivos, pero provocan la formación de anticuerpos en el organismo, y estos anticuerpos pueden destruir las verdaderas toxinas. Tanto el bacilo de la difteria como el del tétanos son, en sí mismos, inofensivos; si destruimos la toxina, el microbio no puede hacernos daño.

En 1925 se produjo en Alaska otra hazaña que ha pasado a la historia: la gran carrera del suero. Aunque no se trata de la vacuna, sino de la antitoxina, creo que vale la pena explicarlo. En diciembre de 1924 comenzó una epidemia en la pequeña población de Nome, unos 3000 habitantes y hasta 10 000 en toda la comarca. Cuatro niños esquimales habían muerto ya cuando el 20 de enero se comprendió que se trataba de difteria. El día 22 se solicitó por telégrafo suero antidiftérico a la capital, Juneau. El día 24 había dos muertos más, veinte enfermos y cincuenta personas expuestas. El día 26 se localiza una reserva de antitoxina en el hospital de Anchorage. No había ningún avión disponible en Alaska para hacer el transporte. El medicamento se envió por tren a Nenana y desde allí, en trineo, hasta Nome, a cargo de veinte conductores y 150 perros que se relevaron día y noche para recorrer 1085 km por un desierto helado, con temperaturas de hasta 65 ºC bajo cero, en un tiempo increíble de solo cinco días y medio. El cargamento llegó intacto, a tiempo para tratar a los enfermos y yugular la epidemia. Me ha conmovido releer esta historia; de pronto recordé haberla leído antes, en una revista, tal vez a los ocho o diez años.

El país emocionado seguía la historia por radio. El perro jefe del último trineo, Balto, se convirtió en un héroe, y se le erigió una estatua en el Central Park de Nueva York (aunque en realidad fue otro perro, Togo, el que realizó la parte más dura y larga del trayecto).

Cuando en 1975 se intentó, como homenaje, repetir la carrera, tardaron once días. El doble. Aquellos conductores de trineo comprendían muy bien la gravedad de la difteria y la importancia del suero, y fueron capaces de una proeza casi sobrehumana porque sabían que había vidas en juego.

El uso de la vacuna fue aumentando en los años treinta y se generalizó en la década de los cuarenta. En la actualidad, en Estados Unidos, hay menos de un caso de difteria al año.

En España, la vacunación se inició en 1945. La incidencia de la enfermedad, que en 1941 era de mil casos por cien mil habitantes, bajó rápidamente. El último caso de difteria se detectó en 1987.

En la Unión Soviética, donde ya la difteria estaba bien controlada, empezó a resurgir muy lentamente en 1977, y en 1984 alcanzó los 1609 casos, 0,9 por 100 000 habitantes. Sin embargo, las autoridades tomaron medidas equivocadas, como usar una vacuna menos potente a partir de 1980 y suprimir la dosis de recuerdo de los seis años en 1986. Con la perestroika (1985-1991), la propaganda antivacunas se extendió amparada por la libertad de prensa, lo que llevó a un gran descenso en la cobertura vacunal. Muchos de los enfermos eran reclutas del ejército, donde la convivencia de grandes grupos de jóvenes no vacunados facilitaba el contagio (la vacunación contra la difteria de los reclutas comenzó en 1990). El número de enfermos volvió a aumentar en 1990 (1431) y pronto se disparó: 5744 en 1992, 19 462 en 1993, más de 50 000 en 1994. La epidemia se cebó en los mayores de cuarenta años, con dos tercios de los enfermos y un tercio de los muertos. Entre 1990 y 1996 hubo, en el conjunto de los países de la antigua Unión Soviética, más de 140 000 enfermos y más de 4000 muertos por difteria.

Rusia reaccionó, aunque un poco tarde. La cobertura vacunal de los bebés subió del 68,7% en 1991 al 93% en 1995. Entre 1993 y 1995 se vacunó a setenta millones de adultos. El número de casos empezó a descender en 1995; en 1997 fueron poco más de cuatro mil. Otros Estados nacidos de la disolución de la Unión Soviética, sin industria propia para fabricar las vacunas, atrapados en una profunda crisis económica y a veces en conflictos civiles, no tuvieron tanta suerte y todavía sufren la plaga.

Los países occidentales más cercanos miraban la situación con temor. Finlandia sufrió diez casos de difteria entre 1993 y 1996, todos originados en Rusia. Solo uno murió.

En la página 230 de su libro, unos padres preguntan a Uriarte qué podrían hacer si su hijo de 18 meses, no vacunado, enfermase. Esta es la impresionante respuesta:

Ante cualquiera de las enfermedades infecciosas, tanto eruptivas —sarampión, rubeola, varicela y escarlatina— como no eruptivas —difteria, tos ferina, polio, gripe y hepatitis—, la actitud más adecuada es dejar transcurrir el proceso natural de la enfermedad.

Quiere esto decir que aplicaremos medidas como el reposo, el ayuno, la sudoración, el baño fresco o templado, la ventilación y un cierto grado de humedad. En algunas ocasiones es de ayuda el empleo de ciertas plantas medicinales, así como de determinada medicación homeopática. Y, sobre todo, no tener prisa por resolver el proceso.

En los casos no complicados de sarampión, rubeola, varicela, gripe o hepatitis, no es que lo mejor sea dejar transcurrir la enfermedad, es que no se puede hacer otra cosa. Pero la escarlatina (no existe vacuna, es producida por algunos estreptococos, la letalidad sin tratamiento era del 10 al 25%, se cura fácilmente con antibióticos), la difteria, la tosferina o la polio son otra cosa. En la difteria, el tratamiento precoz con antitoxina es la clave. Los niños enfermos de tosferina o polio requieren en muchos casos hospitalización, y en algunos, respiración asistida. Este hombre le está diciendo que espere sin hacer nada mientras ve morir a su hijo de difteria. ¿Es ese el tratamiento, Uriarte, que piensas recomendar cuando alguno de tus pacientes tenga la difteria o la polio? ¿Reposo, ayuno y sudoración? ¿No tendrás ni siquiera la decencia de enviarlos a un hospital? Me faltan las palabras.

Sorprende la ingenuidad con que reconoce que «dejar transcurrir el proceso natural de la enfermedad» quiere decir emplear «ciertas plantas medicinales, así como determinada medicación homeopática». Efectivamente, tratar esas enfermedades con homeopatía es lo mismo que no hacer nada, y en cuanto a plantas medicinales, como no sea el opio, que tiene propiedades antitusivas y tal vez ayudase en la tosferina… Pero claro, no es cosa de que los padres dejen transcurrir el proceso en casa, sin hacer nada, sin pasar por el consultorio y por la farmacia o la herboristería. El niño vivirá o morirá según su destino, pero sus padres tienen que pagar primero.

El tétanos

El tétanos también se describió hace ya 2500 años. Es producido por las toxinas de una bacteria, Clostridium tetani, que viven en el intestino y en las heces de muchos animales salvajes o domésticos (y también de personas, sobre todo en zonas rurales). Es una bacteria anaerobia; es decir, no puede vivir y crecer en presencia de oxígeno; por eso las heridas profundas o sucias son las más peligrosas.

El bacilo del tétanos tiene la capacidad de formar esporas terriblemente resistentes que pueden sobrevivir en el suelo durante años, y también a la ebullición (pueden soportar los 120 grados durante diez o quince minutos; por eso el instrumental quirúrgico no se hierve, sino que se esteriliza al autoclave, que supera los 130 grados y añade una alta presión).

Cuando yo era niño, nos explicaban que puedes sufrir el tétanos si, yendo por el campo, te clavas un clavo. En las versiones más detalladas, el clavo tenía que estar oxidado y escondido en una caca de caballo. Es cierto que en las zonas rurales y en los excrementos animales hay más peligro; pero en realidad puede haber esporas del tétanos en cualquier sitio: en las heces de los animales y en el agua fresca, en el campo y en las ciudades, en la calle y en el suelo de su casa (¿acaso se esteriliza los zapatos cuando vuelve de la calle?), y sin duda también en el aire si se levanta viento. Recuerdo que en la universidad un profesor nos explicó que a veces encuentran bacterias del tétanos haciendo controles de rutina en el suelo de los quirófanos (y, créame, los quirófanos se limpian muy bien). Normalmente todo el mundo acude al hospital cuando se hace una herida importante, y si es necesario (según el tipo de herida y el tiempo que hace que no está vacunado) le ponen la inmunoglobulina y la vacuna antitetánica. Por eso casi nadie coge el tétanos en los países industrializados por culpa de un clavo oxidado envuelto en mierda de caballo. Los pocos casos de tétanos que aún se ven suelen producirse en ancianos (que ya han perdido completamente la inmunidad de las vacunas de su infancia, si es que las recibieron), con pinchazos tontos por los que nadie iría al médico (o ante los cuales el médico no haría nada): una aguja de coser, la espina de un rosal… Vea por ejemplo en la bibliografía el informe sobre algunos casos recientes en Puerto Rico.

Lo mismo que en el caso de la difteria, el bacilo del tétanos es, de por sí, bastante inofensivo. Solo se reproduce entre las células muertas de la herida, no puede invadir la carne sana. Por tanto, solo produciría heridas ligeramente infectadas, un poquito de pus y nada más, si no fuera porque fabrica dos toxinas, la tetanolisina, que mata a las células aumentando la zona en la que el bacilo puede vivir, y la tetanospasmina, que actúa en el sistema nervioso bloqueando los impulsos inhibidores, con lo que los músculos se contraen espasmódicamente.

La tetanospasmina es el segundo veneno más tóxico que se conoce. Bastan 175 nanogramos (0,000000175 g) para matar a un adulto; se podría matar a toda la humanidad con menos de un kilo (el veneno más potente es la toxina del botulismo, producida por un primo, el Clostridium botulinum. Para acabar con la humanidad habría de sobra con 500 gramos).

Tras una incubación de unos ocho días (entre tres y treinta), comienzan los síntomas. Lo primero suele ser la contracción continua y espasmódica de los músculos de la masticación (trismus), que mantienen la boca fuertemente cerrada. Siguen contracciones de todos los músculos del cuerpo, que típicamente causan opistótonos, un arqueamiento hacia atrás de toda la espalda, tan fuerte que el paciente se mantiene, rígido como una tabla, apoyado solo sobre la nuca y los talones. Las contracciones son tan violentas que pueden arrancar las espinas de las vértebras y romper los huesos largos. El paciente puede morir por espasmo de glotis que le impide respirar, por sobreinfección (sobre todo neumonía)… La muerte se produce en medio de terribles dolores. La supervivencia se produce también con terribles dolores, que pueden prolongarse durante meses. El tratamiento es de soporte: mantener al paciente con vida, oxigenado y sedado, mientras dura la enfermedad. Se administra antitoxina, pero esta no puede actuar sobre la toxina que ya se ha fijado en los nervios.

Hace apenas unas décadas la letalidad era muy superior al 50%. Hoy en día, con todos los medios de un hospital moderno, la mortalidad está en torno al 11%, aumentando al 22% en las personas que nunca han sido vacunadas (la vacunación incompleta produce un cierto grado de inmunidad parcial, que hace la enfermedad más leve).

La enfermedad natural no produce inmunidad. Los supervivientes tienen que vacunarse.

Se solía recomendar que todo el mundo se vacunase del tétanos cada diez años. En los últimos años, varios países han ido abandonando esta recomendación, al comprobarse que la duración de la inmunidad es más prolongada de lo que se pensaba. Desde 2009, el Ministerio de Sanidad y Consumo recomienda:

— Para aquellos adultos que fueron correctamente vacunados en la infancia, una sola dosis de recuerdo, alrededor de los 65 años.

— Para aquellos adultos no vacunados, una serie completa de solo cinco dosis (la segunda al mes de la primera, la tercera a los seis meses de la segunda, la cuarta y la quinta separadas diez años).

Las personas incompletamente vacunadas deben recibir solo las dosis que faltan hasta completar las cinco. No es necesario, como se acostumbraba hace años, volver a empezar desde el principio. Lo mismo es válido para otras vacunas.

En todos los casos se usa vacuna Td (tétanos y difteria tipo adulto). Ya no existe en España la vacuna del tétanos aislada.

Una forma particular es el tétanos neonatal, en que la vía de infección suele ser la herida del cordón umbilical (pero en la mitad de los casos el ombligo parece normal, no está visiblemente infectado). Sin una correcta asistencia médica, la letalidad ronda el 90%. En un buen hospital, sigue siendo del 20%.

En los países occidentales es casi inexistente, porque el recién nacido ha recibido, a través de la placenta, anticuerpos de su madre correctamente vacunada. En los países en desarrollo, donde la cobertura vacunal es insuficiente y los registros de vacunación incompletos, se recomienda administrar a las embarazadas dos dosis de vacuna, separadas por un mes. La falta de higiene en el parto y en el cuidado del cordón umbilical contribuye al problema. En Estados Unidos se detectó un caso en 1998: una madre no vacunada, que había aplicado un emplasto comercial de arcilla en el ombligo de su recién nacida.

La vacuna antitetánica es también un toxoide o anatoxina (la toxina modificada por el calor, que sigue provocando una respuesta inmunitaria, pero ya no es tóxica). Fue inventada por Descombey y Gaston Ramon en 1924, pero las vacunaciones masivas generalizadas no se iniciaron hasta los años cuarenta.

En la actualidad hay cada año en el mundo un millón de casos de tétanos, con medio millón de muertes. La inmensa mayoría en África y Asia.

Otras vacunas producen la llamada «inmunidad de grupo»: cuando la mayor parte de la población está inmunizada, desaparecen las epidemias y los contagios. Las personas que no están inmunizadas están protegidas por sus vecinos inmunes (ver pág. 199).

Pero el tétanos es distinto. No se transmite de una persona a otra, sino por una espora que está en el suelo y que puede permanecer allí durante décadas, esperando una oportunidad. Una persona no vacunada, en Europa, tiene más o menos las mismas probabilidades de sufrir el tétanos ahora que hace un siglo (tal vez un poco menos si vive en la ciudad, porque ya no hay caballos en ellas). Por eso, a los padres que insisten en no vacunar a sus hijos, les pido, les suplico, que al menos les vacunen del tétanos. Claro que, puestos a pincharles, hay una vacuna que con una sola inyección incluye tétanos, difteria, tosferina, polio, Haemophilus y hepatitis B, ¿por qué no aprovechar?

Elizabeth Fair y colaboradores analizaron todas las muertes por tétanos en menores de quince años en Estados Unidos, entre 1992 y 2000. De un total de 386 casos de tétanos, 15 fueron niños (dos casos de tétanos neonatal, el ya comentado de 1998, la madre nunca vacunada, y otro de 1995, la madre solo había recibido una dosis de vacuna en su vida; y el resto entre los tres y catorce años). Ninguno de los 15 murió, pero ocho necesitaron ventilación mecánica. Solo dos de los niños estaban correctamente vacunados, los otros no habían recibido ninguna dosis, por motivos religiosos o filosóficos (en Estados Unidos, muchas de las vacunas son un requisito obligatorio para la entrada en la escuela; pero casi todos los estados admiten exenciones religiosas, y algunos también exenciones filosóficas. Detalles en www.cdc.gov/vaccines/vac-gen/laws/state-reqs.htm). Los dos niños vacunados tuvieron una enfermedad leve, no necesitaron ventilación mecánica y solo estuvieron uno y tres días hospitalizados, respectivamente, frente a una media de 25 días para los no vacunados. Como la cobertura vacunal en Estados Unidos es superior al 95%, por 13 casos de tétanos entre el 5% de los no vacunados habríamos esperado 247 casos entre los vacunados; por tanto, la vacunación evitó 245 casos, solo en niños. Es interesante ver la vía de la infección en cada uno de los casos:

• Cordón umbilical (2 casos)
• Picadura de insecto en la pierna
• Pisó un alambre en un granero
• Pisó un espino
• Pisó un palo
• Pinchazo y abrasión en mano y pie
• Le dio una patada a un tocón de árbol
• Se clavó una astilla yendo descalzo
• Pisó un clavo en un granero (2 casos)
• Pisó un rastrillo
• Un bloque de cemento le cayó sobre el brazo
• Se cortó un dedo en casa
• Le mordió un perro pequeño

Como vemos, en dos de los casos ni siquiera había herida punzante, solo contusión. No es que esas heridas sean las más peligrosas; es que en las heridas peligrosas la víctima va al médico, y si es preciso le vacunan.

La vacuna del tétanos es tan importante que los alergólogos usan pautas de desensibilización en niños alérgicos a la vacuna, hasta conseguir que queden inmunizados (ver el artículo de Eseverri). En caso de alergia a otras vacunas, probablemente nos saltaríamos esas vacunas y ya está.

La tosferina

La tosferina, o tos convulsa (en francés, coqueluche; en inglés, pertussis), es una infección respiratoria altamente contagiosa (durante un brote se contagian del 80 al 100% de los individuos susceptibles expuestos) causada por una bacteria, Bordetella pertussis, descubierta a principios del siglo XX por los belgas Bordet y Gengou en el Instituto Pasteur de Bruselas. Una bacteria similar, Bordetella parapertussis, produce una enfermedad similar pero más leve y mucho menos frecuente, contra la que no protege la vacuna.

Suele ser endémica (es decir, siempre hay casos en una determinada zona), con epidemias superpuestas cada tres o cuatro años, a medida que se forma un grupo lo suficientemente grande de niños sin inmunidad. Las primeras descripciones de la enfermedad datan del siglo XVI; no se sabe si antes no existía o si es que no se habían dado cuenta (aunque los síntomas en los casos floridos son muy característicos y distintos de los de otras enfermedades respiratorias).

En el cuadro típico, después de un periodo de incubación de unos siete días (entre seis y veinte), comienza la fase catarral (una a dos semanas), con tos leve y abundante mucosidad nasal, en nada distinguible de un simple resfriado. Sigue una fase paroxística (dos a cuatro semanas, a veces más), con ataques de tos en salvas («quintas»). El paciente tose cinco a diez veces, muy fuerte, sin poder parar ni a respirar, a veces se pone cianótico (azul por falta de oxígeno), por fin coge aire con desespero, lo que produce, al pasar por la glotis (laringe) contraída, un característico estridor o pitido (el «gallo»). Es frecuente el vómito tras el ataque de tos. Finalmente, en la fase de convalecencia (una a dos semanas), la frecuencia y gravedad de la tos va disminuyendo. En algunos casos, durante meses o años, el paciente, cuando vuelve a tener tos por cualquier otro motivo (un simple virus), vuelve a toser como si tuviera la tosferina, con las típicas salvas y el gallo; es lo que se llama «tos de recuerdo».

Entre las complicaciones destaca la neumonía (por la misma Bordetella o por otros microbios que aprovechan la ocasión), en un 5% de los casos y en más del 10% de los menores de seis meses. Las complicaciones neurológicas son especialmente frecuentes en los menores de seis meses: 1% de convulsiones y entre uno y dos casos de encefalitis por mil pacientes. En la década de 1922 a 1931 hubo en Estados Unidos 1,7 millones de casos y 73 000 muertes (4,3%); en la década de 1983 a 1992 hubo 34 325 casos y 56 muertes (0,16%); hoy en día, en los países occidentales, la letalidad con el tratamiento adecuado está en torno a uno de cada quinientos enfermos. Existen algunos casos leves o incluso asintomáticos.

Los antibióticos (azitromicina o eritromicina) no acortan la enfermedad, y se duda si son efectivos tras el contagio o durante la fase catarral. Pero sí que son eficaces para evitar que la persona siga expulsando bacterias, y por tanto disminuyen el riesgo de contagiar a otros. Ver en los artículos de Altunaiji y Cofré Guerra en qué casos está indicado administrarlos.

En 1997, Heininger y colaboradores publicaron datos sobre más de dos mil enfermos en Alemania (Berlín y zona sur). No se trata de todos los enfermos que hubo en ese periodo, sino de aquellos detectados por 292 pediatras colaboradores a los que se pidió que hicieran cultivos de cualquier paciente con tos de más de una semana de duración, aunque de entrada no parecieran tener tosferina. Son por tanto pacientes ambulatorios, muchos de ellos con enfermedades tan leves que ni siquiera se habrían diagnosticado de no haberse hecho cultivos sistemáticos (por ello, es de esperar que haya menos complicaciones que si el estudio se hubiese hecho solo sobre los ingresados en un hospital). Entre 1990 y 1996 se realizaron 20 972 cultivos (frotis nasofaríngeos), de los que 2592 fueron positivos a Bordetella pertussis, y 150 a parapertussis.

El 80% de los enfermos tenía menos de seis años. El 95,5% no estaban vacunados, solo el 1,2% estaban correctamente vacunados para su edad. Se observaron complicaciones en el 5,8% de los 1640 casos en los que se obtuvieron datos de seguimiento, especialmente en los menores de seis meses (23,8% de complicaciones). Entre las complicaciones destacaron:

La tosferina no deja inmunidad permanente y es posible pasarla más de una vez.

Varios investigadores intentaron, con éxito variable, crear una vacuna contra la tosferina a partir de 1913. En 1947 comenzó en Estados Unidos la vacunación generalizada, pero persistían las dudas sobre la verdadera eficacia de las distintas vacunas disponibles. Entre 1946 y 1948, en Gran Bretaña, el Medical Research Council (Consejo de Investigación Médica) realizó un estudio que todavía se considera ejemplar (Jefferson). Tras una campaña pidiendo participación en Londres, Manchester y Leeds, se reclutaron 8927 niños de entre seis y dieciocho meses que no habían sido vacunados contra la tosferina ni habían pasado la enfermedad. Se les vacunó con una de cuatro diferentes vacunas o con un placebo (un falso medicamento sin efecto). Los distintos preparados se aplicaban al azar y venían codificados con letras, de forma que ni los médicos que ponían la inyección ni las familias sabían qué había recibido el niño. Se les siguió exhaustivamente durante dos o tres años, mediante equipos médicos que visitaban a los niños y comunicaciones que hacían los padres con sobres prefranqueados. Se detectaron las exposiciones al contagio. Los casos de tosferina se confirmaron con cultivos. La gravedad de la enfermedad se puntuaba según la duración de la tos, el número de ataques al día y la presencia de complicaciones. Se recogieron las reacciones adversas a las vacunas (las más serias fueron seis casos de absceso estéril, lo que se suele llamar «una vacuna enquistada», con solo uno de los tipos de vacuna). Se visitó a uno de cada cinco niños a las 72 horas de la inyección para detectar los posibles efectos secundarios.

Se demostró que las cuatro vacunas eran eficaces, aunque la ganadora fue la fabricada por el Departamento de Salud de Michigan. En total, hubo 149 casos de tosferina entre 3801 niños vacunados (3,92%), frente a 687 casos entre 3757 que habían recibido placebo (18,29%). Con la vacuna de Michigan, 36 casos entre 1686 vacunados (2,14%). Si esos 1686 niños no se hubieran vacunado, se supone que habrían enfermado también un 18,29%, 308 casos. Por lo tanto, la vacuna evitó 272 casos de los 308 esperados, una eficacia del 88,3%

La vacuna de la tosferina usada durante décadas, fabricada con células enteras, era la que más reacciones adversas producía de todas las vacunas del calendario: dolor, inflamación local y fiebre en la mitad de los casos (a veces con convulsiones febriles, una por cada 2000 a 10 000 dosis). Las nuevas vacunas acelulares, las únicas que se usan actualmente en España, producen menos de la mitad de reacciones adversas, y la cuarta parte de convulsiones febriles.

Se habían atribuido a la vacuna de células enteras de la tosferina dos efectos secundarios graves: la muerte súbita del lactante y, a largo plazo, la encefalopatía con daño cerebral permanente. En realidad (ver pág. 255), la muerte súbita no es de ningún modo debida a la vacuna. La encefalopatía se presentaba en menos de siete casos por millón de dosis de vacuna de células enteras, y nunca ha estado claro si es una relación causal o una pura coincidencia. En el peor de los casos, el riesgo de encefalopatía con la vacuna era mucho menor que con la enfermedad natural (aproximadamente uno de cada mil niños enfermos sufre encefalopatía). Estudios recientes (Berkovic, Doja) indican que muchas de esas encefalopatías atribuidas a la vacuna eran en realidad debidas a mutaciones genéticas. Es decir, que la vacuna en todo caso desencadenó el inicio aparente de la enfermedad, pero esos niños hubieran enfermado igualmente poco después.

Efectos del descenso de las vacunaciones

El caso es que los antivacunas en algunos países se centraron especialmente en la vacuna de la tosferina (los antivacunas españoles parecen estar en contra de las vacunas en general, no tienen manías). En 1998, Gangarosa y colaboradores han analizado las consecuencias de los movimientos antivacunas, comparando países donde se siguió vacunando sin interrupciones y países donde se produjo una fuerte disminución de la vacunación.

Hungría vacunó sin interrupción desde 1955, con coberturas próximas al 100%. La incidencia bajó de más de cien casos anuales por cien mil habitantes hasta menos de uno a finales de los sesenta, y así se mantuvo desde entonces. Similar resultado obtuvo Polonia, vacunando sin interrupciones desde 1960 con coberturas superiores al 95%.

En Suecia, muchos pediatras consideraron que la vacuna de la tosferina ya no era necesaria, puesto que la enfermedad había desaparecido del país durante años, y que la tasa de efectos secundarios era por tanto inaceptable. La cobertura vacunal de los niños bajó del 90% en 1974 al 12% en 1979, año en que se abandonó oficialmente la vacunación contra la tosferina. En los años ochenta, Suecia declaraba más de diez mil casos de tosferina al año, más de cien casos por cien mil habitantes (obsérvese que la estadística se calcula sobre todos los habitantes, de cualquier edad. Pero la mayoría de esos cien casos eran niños pequeños y bebés. Es decir, no enfermaron «uno de cada mil niños», sino muchos más).

En Inglaterra, en 1974, un informe atribuyó 36 reacciones neurológicas a la vacuna. Las noticias alarmistas en prensa y televisión llevaron a muchos padres a prescindir de la vacuna de la tosferina, la cobertura vacunal de los niños descendió del 81% en el año 1973 al 31% en 1979. La tosferina resurgió, con más de cien casos por cien mil habitantes, y la cobertura vacunal volvió a aumentar, hasta superar el 90% en 1990.

Fig. 1. Casos de tosferina notificados en Inglaterra y Gales y cobertura vacunal entre los menores de dos años (1940-2003). UK Department of Health

Al parecer, muchas muertes debidas a la tosferina pasan desapercibidas, porque algunos casos en lactantes pequeños pueden dar síntomas atípicos y confundirse con otras infecciones respiratorias. Nicoll y Gardner analizaron los certificados de defunción de menores de un año en Inglaterra y Gales entre 1968 y 1984. La mortalidad total, que venía disminuyendo gradualmente desde el comienzo del periodo, se estancó entre 1977 y 1980, y a partir de ahí volvió a disminuir. Las epidemias de tosferina de 1977-1979 y 1981-1982 coincidían con aumentos de la mortalidad infantil global. Entre 1977 y 1980 hubo, según los certificados, 32 bebés muertos por tosferina; pero los autores calculan un exceso de mortalidad de entre 700 y 460 (es decir, estas son muertes que probablemente se debieron a la tosferina, aunque los certificados de defunción dijeran otra cosa). La primera cifra se calcula suponiendo que la mortalidad hubiera descendido durante el periodo al mismo ritmo que antes de 1977; la segunda, suponiendo el mismo ritmo de descenso que después de 1980.

También el ejemplo alemán resulta esclarecedor. En Alemania oriental, la vacunación contra la tosferina era obligatoria desde 1964. La cobertura en los años ochenta era superior al 90%, pero empezó a disminuir poco antes de la reunificación y siguió disminuyendo hasta 1995, situándose por debajo del 50%. En Alemania occidental, la vacunación era recomendada entre 1969 y 1974, en que se dejó de recomendar por miedo a las complicaciones. La cobertura en los años setenta y ochenta era del 50-60% en el norte del país, e inferior al 20% en el sur. La pujanza de los movimientos antivacunas es uno de los precios que tenemos que pagar a cambio de la libertad de expresión. La incidencia de tosferina aumentó enormemente en Alemana occidental, pero ni siquiera hay datos fiables: tal era la confianza de las autoridades en que la tosferina estaba vencida y la vacuna era innecesaria, que la enfermedad dejó de ser de declaración obligatoria.

En 1990, con la reunificación, los alemanes orientales se vieron por primera vez expuestos a noticias y comentarios contra la vacuna, y la cobertura bajó en cinco años a menos del 50%, con desastrosas consecuencias. La incidencia de tosferina, que desde los años setenta se mantenía en un caso por cien mil habitantes o menos, aumentó hasta casi cuarenta. Al mismo tiempo, en Alemania occidental se habían dado cuenta del error cometido; en 1991 se volvió a recomendar la vacunación con vacuna de células enteras a los dos, tres, cuatro y doce meses, y en 1993 se recomendó vacunar a los niños de menos de seis años no vacunados previamente. En 1995 se introdujo en el país la vacuna acelular, la única empleada después de 1997.

Aunque la situación en la zona oriental estaba empeorando, nunca llegó a ser tan mala como en la zona occidental, que pagaba las consecuencias de una década de activa propaganda antivacunas. La tasa de hospitalización por tosferina por cien mil habitantes entre 2002 y 2007 fue el doble en la zona occidental que en la zona oriental. Entre 1970 y 2007 se registraron nueve muertes por tosferina en la zona oriental, y 231 en la zona occidental. Como la población occidental es cuatro veces mayor, hubiéramos esperado solo cuatro por nueve, 36 muertes. La diferencia, casi 200 muertes, puede atribuirse al descenso de las vacunaciones (y recordemos que las muertes oficialmente atribuidas a la tosferina en el certificado de defunción probablemente solo son una pequeña parte del total).

Es fácil destruir décadas de lucha contra la tosferina, y es difícil volver a la situación anterior. La duración de la inmunidad es limitada (y con la nueva vacuna acelular es todavía más limitada; a cambio, la nueva vacuna sí que se puede administrar a adultos, mientras que la antigua no se usaba en mayores de seis años, porque aumentaban los efectos secundarios). Cuando la enfermedad está controlada, los adultos, aunque su inmunidad es incompleta, no enferman porque no hay brotes epidémicos. Cuando la enfermedad regresa, no solo se afectan los niños, sino también los adultos, que pasan una enfermedad más leve pero actúan como reservorio y mantienen la endemia (la presencia constante de la infección en la población). La grave situación ha obligado a las autoridades alemanas a tomar medidas que en otros países (como España) todavía no han sido necesarias (de momento). En el año 2000 se recomendó una dosis de recuerdo de vacuna para toda la población de entre 9 y 17 años, y a partir de 2004 se recomendó la vacunación de los trabajadores de salud, los maestros y otras personas que trabajan con niños, y de los futuros padres y otros familiares antes del nacimiento de los niños.

La polio

Aunque parece que ya existían casos en el antiguo Egipto y en la antigua Roma, la poliomielitis no fue descrita por los médicos hasta finales del siglo XVIII. Al principio era una enfermedad relativamente rara, y ni siquiera estaban seguros de que fuera contagiosa, porque muchas veces no se encontraba ningún contacto entre un enfermo y otro. Y de pronto, a finales del siglo XIX y principios del XX, empezaron a aparecer epidemias de polio en Escandinavia, en Estados Unidos, en toda Europa. A diferencia de otras infecciones, la polio no disminuyó, sino que aumentó con la mejora del nivel de vida. Se cree que la higiene retrasó la edad de contagio: los niños mayores sufrían parálisis y eran diagnosticados, mientras que, décadas antes, los bebés probablemente morían sin más, en una época en que la mortalidad infantil en Europa era superior al 10%.

Wickman, estudiando la epidemia sueca de 1905 (con más de mil enfermos), comprendió que existían casos asintomáticos o casi, personas aparentemente sanas o con enfermedad leve que sin embargo podían transmitir la enfermedad de un paciente a otro. Se observó que las epidemias, cada vez más grandes, ocurrían solo en países desarrollados, y afectaban a pacientes de mayor edad que los casos aislados del siglo anterior o de los países pobres. Parece que anteriormente todos los niños pasaban el virus en la más tierna infancia, pero que las mejoras en la higiene y en el nivel de vida habían permitido la existencia de un número cada vez mayor de niños mayores y adolescentes no inmunizados.

Un investigador norteamericano, Flexner, creyó e hizo creer a la comunidad científica durante más de veinte años que el virus solo estaba presente en el tejido nervioso. A partir de 1931 se comprobó que no era así; el virus se encontró en la garganta de pacientes con enfermedad leve, más tarde en sus deposiciones y finalmente en las alcantarillas.

Se comprendió por fin la patogénesis, el mecanismo por el que se produce la enfermedad. La poliomielitis es en realidad una enfermedad digestiva bastante leve, pero en algunos casos el virus puede alcanzar el sistema nervioso y producir graves complicaciones. En el 95% de los individuos infectados, el virus no produce ningún síntoma aparente. En algunos casos se produce una poliomielitis abortiva (así llamada no porque produzca abortos, sino porque la enfermedad «muere antes de nacer»), con fiebre, pérdida de apetito, dolor de garganta, estreñimiento o a veces diarrea… síntomas que no harían pensar a ningún médico en la polio a no ser que el paciente hubiera estado en contacto con un enfermo. Otros pacientes sufren polio no paralítica, con fuerte dolor de cabeza, vómitos, rigidez de nuca (como si fuera una meningitis). Finalmente, algunos llegan a sufrir la polio paralítica, con afectación de diversos grupos de músculos, incluidos a veces los músculos respiratorios, lo que lleva a la muerte por asfixia. La letalidad de la forma paralítica en los países desarrollados antes de la vacuna era del 5 al 7% (por supuesto, sin asistencia médica adecuada la letalidad es mucho mayor, y también es mucho mayor en adultos). Más de un tercio de los pacientes con parálisis sufren secuelas permanentes.

Al comienzo de los años treinta, dos investigadores norteamericanos, Brodie y Kolmer, fabricaron dos vacunas distintas. Varios miles de niños fueron vacunados en Estados Unidos, al menos seis murieron. Los más reputados investigadores condenaron duramente las vacunas. Kolmer se dedicó a otras cosas, Brodie se derrumbó y murió pocos años después; al parecer se suicidó. Paradójicamente, era la vacuna de Kolmer la que había causado la mayoría de las complicaciones. El resultado fue que durante quince años nadie quiso volver a intentarlo.

En 1933, poco después del comienzo de su mandato, el presidente Roosevelt, que iba en silla de ruedas a consecuencia de una poliomielitis que sufrió con casi cuarenta años, impulsó la creación de la Fundación Nacional para la Parálisis Infantil, que recaudó y dedicó grandes sumas para la investigación sobre la polio y tuvo un papel fundamental en el desarrollo de vacunas contra la enfermedad.

En 1949, Enders, Weller y Robbins lograron mantener el virus en cultivos de células humanas, lo que facilitaba enormemente las investigaciones y constituía un importante paso hacia la consecución de una vacuna, y les valió el premio Nobel de Medicina en 1952. La epidemia de ese año (había una cada verano) en Estados Unidos causó 58 000 enfermos, de los que más de 3000 murieron y más de 21 000 quedaron con parálisis permanente.

Se abría una nueva carrera para conseguir una vacuna, esta vez con suficientes garantías. Dos norteamericanos, Salk y Sabin, consiguieron casi al mismo tiempo dos vacunas completamente distintas, cada una con sus ventajas e inconvenientes.

Jonas Salk (1914-1995) obtuvo en 1955 una vacuna de virus inactivados (muertos), que se administra mediante inyección. No la patentó. Tras seis años de investigaciones, se realizó el mayor experimento de campo hasta la fecha, en el que participaron 1 800 000 niños divididos en tres grupos: vacunados con vacuna, «vacunados» con placebo (una inyección de agua) y no vacunados. Fueron cuidadosamente controlados por más de 20 000 médicos. El resultado: una protección de más del 50%, ningún efecto secundario de importancia.

Rápidamente se iniciaron las vacunaciones masivas. Hubo un terrible accidente: uno de los fabricantes (Cutter Laboratories) había dejado virus vivos en un lote de vacunas; hubo 260 contagiados y 11 muertos. A partir de ahí, la vacunación prosiguió sin incidentes. La eficacia de la vacuna iba aumentando a medida que se perfeccionaba. En cinco años, los casos de polio paralítica en Estados Unidos bajaron de 20 000 a 2500 al año.

En sus últimos años, el doctor Salk trabajaba en una vacuna contra el sida.

Albert Sabin (1906-1993) trabajó, por su parte, en una vacuna de virus atenuados (vivos), que se administraba por vía oral. Otro investigador, Koprowsky, había empezado las pruebas de campo de una vacuna atenuada en 1950, pero finalmente no se llegó a comercializar porque la de Sabin, desarrollada a partir de 1954, resultó más efectiva. Al principio, tuvo dificultades para probar su vacuna en Estados Unidos, pues la de Salk ya estaba en uso. Pero los soviéticos se interesaron por la vacuna de Sabin, que era más barata y mucho más fácil de administrar. En 1959, la vacuna oral se había administrado a quince millones de niños en la Unión Soviética, con gran éxito. Finalmente, en 1961 se hizo un gran estudio de campo en Estados Unidos, y en pocos años la vacuna oral de la polio sustituyó en aquel país a la inyectable. En 1984 solo hubo cuatro casos de polio en todo el país.

La vacuna Sabin produce anticuerpos tanto en el tubo digestivo como en la sangre, por lo que el individuo no puede contagiarse ni transmitir el virus salvaje. Es más, el virus de la vacuna puede contagiarse a otras personas de su entorno, por lo que algunos son vacunados sin saberlo. Por tanto, la vacuna oral no protege solo a la persona vacunada, sino a su comunidad, y puede acabar rápidamente con un brote epidémico, incluso si no se consigue vacunar a todo el mundo. Pero a cambio tiene más efectos secundarios: el virus se reproduce en el intestino del sujeto vacunado y puede mutar y hacerse más agresivo, hasta producir la enfermedad. Se produce un caso de polio paralítica por cada 8,7 millones de dosis de vacuna administradas, y uno por cada cinco millones de personas en contacto directo con los vacunados.

La vacuna Salk, con virus muertos, tiene muy pocos efectos secundarios, pero era algo menos efectiva (la que se usa ahora es una versión mejorada, tan efectiva como la oral), y la inmunidad parece ser de duración limitada (probablemente varias décadas, pero en la vacuna oral se supone que la inmunidad es de por vida). Los vacunados tienen anticuerpos en la sangre; pero en el tubo digestivo hay bastantes menos anticuerpos que con la vacuna oral, por lo que todavía pueden infectarse de forma asintomática (pues el virus no puede pasar a la sangre y alcanzar el sistema nervioso) y contagiar a otras personas. Si se quieren evitar brotes de polio con la vacuna inyectada, es importante tener vacunada a casi toda la población.

Tres países, Suecia, Finlandia y Holanda, se permitieron el lujo de usar solo vacuna inyectable y consiguieron eliminar la polio de sus territorios. Para ello necesitaban un excelente sistema sanitario y unas tasas de vacunación cercanas al 100%. El resto del mundo usó mayoritariamente, durante décadas, la vacuna oral. Es la que tomé yo de pequeño y la que han tomado mis hijos.

La polio, recordemos, es una enfermedad erradicable, puesto que no hay otros animales que transmitan el virus, ni personas que sean portadoras crónicas, ni el virus puede sobrevivir mucho tiempo en el medio ambiente. En 1994 se logró erradicar la polio en América, en toda América, norte, centro y sur. En 2000 se erradicó en la zona de Asia-Pacífico (que incluye China), y en 2002 en toda Europa (51 países, incluyendo el Asia exsoviética), aunque por supuesto en Europa occidental se había erradicado mucho antes. En España, el último caso no importado se produjo en 1989. En 2005 se detectó en España un caso mortal de polio posvacunal en un niño marroquí de catorce meses, con una inmunodeficiencia congénita, vacunado en su país. En la actualidad, los principales focos de la enfermedad están en el norte de la India, el norte de Nigeria y la frontera entre Afganistán y Paquistán; en buena parte, como denuncia Warraich, por la oposición de los talibanes y otros fanáticos religiosos, que han llegado a asesinar a los vacunadores.

Recordemos que, en el caso de la viruela, los países occidentales dejaron de vacunar masivamente a la población cuando todavía existía viruela en otros países. La vacuna de la viruela tiene más efectos secundarios, y un sistema sanitario bien organizado permitía aislar y extinguir rápidamente un posible brote del exterior. Pero la situación con la polio es muy distinta. Existen docenas de casos asintomáticos por cada enfermo detectado, por lo que una persona infectada (y aparentemente sana) puede bajar en cualquier momento de un avión y contagiar a decenas de personas en distintos lugares, antes de que aparezca el primer caso clínico de polio. La epidemia estaría rápidamente fuera de control. Entre 2003 y 2005 hubo casos de polio importada en 25 países previamente libres de la enfermedad, entre ellos Rusia. El brote más grave en Tayikistán (enero a abril de 2010), con 458 enfermos, de los que murieron 26 (15 de ellos menores de cinco años).

Por eso, ningún país del mundo se ha atrevido a dejar de vacunar sistemáticamente contra la polio. Lo que sí han hecho muchos países occidentales es abandonar la vacuna Sabin en favor de la Salk. En España, se usa solo vacuna antipolio inyectada desde 2004. Eso significa que hay menos efectos secundarios, pero también que cada vez hay un porcentaje mayor de la población sin inmunidad digestiva, que en caso de epidemia no enfermaría, pero podría transmitir el virus. Por lo tanto, el riesgo para aquellos niños que no estén vacunados es cada vez más alto.

El sarampión

(Advertencia para los que leen en otros idiomas: el sarampión se llama measles o —por fortuna, poco usado— rubeola en inglés, y rougeole en francés. La rubeola se llama rubella en inglés y rubéole en francés).

Mucha gente cree que el sarampión es una enfermedad sin importancia. Algunos padres antivacunas me lo ponen como ejemplo definitivo de las tonterías que hace el gobierno, «vacunar del sarampión, ¡por favor!, ¡esto ya es lo último!». No se teme al sarampión porque, a partir de cierta edad, todos lo hemos pasado. Recuerdo mi sarampión, creo que tenía seis o siete años; recuerdo pasar varios días en la cama, recuerdo ver en mi propio antebrazo aquellas manchas rojas, recuerdo (¡menudo lujo!) que mi madre me dio gaseosa. Mi madre mantenía la teoría de que la gaseosa es buena para los niños enfermos, y aunque no curó mi sarampión, lo hizo más llevadero.

«Yo pasé el sarampión y no me pasó nada». «En mi clase todos los niños pasaron el sarampión y no les pasó nada». Es cierto. Pero es que los niños que murieron de sarampión o quedaron con una grave afectación cerebral no pueden leer este libro y hacer comentarios. Muchos de los niños que murieron de sarampión no fueron a la escuela y usted no los conoció. El sarampión es una enfermedad muy grave, que todavía mata a más de cien mil niños cada año.

Tras un periodo de incubación de ocho a doce días comienzan la fiebre, la tos, la mucosidad nasal y la conjuntivitis. Dos a cuatro días más tarde comienza el exantema, manchas rojas muchas veces confluentes (que se unen unas con otras), que normalmente afectan al principio solo a la cabeza, el segundo día al tronco y el tercero se extienden a las extremidades. En tres a siete días desaparecen las manchas.

Las complicaciones pueden ser numerosas y variadas. Otitis, laringotraquebronquitis, neumonía (la principal causa de muerte; en Estados Unidos se presenta en el 9% de los menores de cinco años y en la mitad de los adultos), encefalitis, síndrome de Guillain-Barré (debilidad o parálisis de las extremidades que se suele recuperar en unos meses), mielitis transversa (inflamación de la médula espinal), diarrea (8%, sobre todo en los menores de cinco años y los mayores de treinta), apendicitis, hepatitis, pancreatitis, úlceras en la córnea del ojo (en una epidemia en soldados, se detectaron en más de la mitad; en sujetos bien nutridos suelen curarse por completo, pero en otros casos se sobreinfectan, produciendo cicatrices e incluso ceguera), alteraciones de la coagulación, miocarditis (afectación del corazón), pericarditis, hipocalcemia, fallo renal… El sarampión produce una fuerte disminución de la inmunidad, facilitando otras infecciones.

Uno a tres de cada mil pacientes presentan, tres a diez días después del comienzo del exantema, una encefalitis postinfecciosa, que no es causada por el virus sino, al parecer, por una respuesta inmunitaria anómala que afecta a la mielina, la vaina que recubre las fibras nerviosas. Se caracteriza por fiebre, convulsiones, alteración de la conciencia y síntomas neurológicos diversos. De cada cuatro enfermos con encefalitis, uno muere y otro queda con secuelas neurológicas permanentes.

Entre 67 000 casos de sarampión detectados en Estados Unidos de 1987 a 2000, las complicaciones fueron las siguientes:

— Diarrea, 8,2%

— Encefalitis, 0,1%

— Hospitalización, 19,2%

— Otitis, 7,3%

— Neumonía, 5,9%

— Muerte, 0,3%

Es decir, tres muertos por cada mil pacientes. En una población bien nutrida, con una buena asistencia sanitaria. La letalidad era de tres por mil en los menores de cinco años y en los jóvenes de 20 a 29 años. En los niños de 5 a 19 años, la letalidad bajaba a uno de cada mil. Pero entre los mayores de 30 años, morían siete de cada mil. Siete veces más muertos en la edad adulta que en la adolescencia, el triple de neumonías, hospitalizaciones y encefalitis… lo que no impide a Uriarte afirmar que sarampión, paperas y rubeola «no se sufren de manera más grave en la edad adulta» (pág. 230). Deben de ser muertes «leves».

A principios del siglo XX, la letalidad del sarampión era de veinticinco por mil enfermos en Estados Unidos, de treinta a cuarenta por mil en Escocia. El descenso refleja las mejoras en la atención médica.

La desnutrición, el déficit de vitamina A y la atención médica inadecuada aumentan espectacularmente la mortalidad. En diversos países en vías de desarrollo, en los años setenta y ochenta, la letalidad estaba entre 30 y 340 de cada mil. Sí, 340, en algunos sitios uno de cada tres enfermos moría. La OMS estimaba que en el año 2000 hubo en el mundo treinta o cuarenta millones de enfermos de sarampión, y más de setecientos mil muertos, la mayoría en África.

Sin la vacuna, se calcula que cada año morirían en el mundo cinco millones de niños.

Entre 1963 y 1968 se usó en Estados Unidos una vacuna de virus muertos, que finalmente se abandonó porque producía una reacción inmunitaria con exantema y neumonitis. La que usamos ahora es la fabricada por Hilleman, también a comienzos de los años sesenta. Maurice Hilleman (1919-2005) fue un científico extraordinariamente discreto. Todos los médicos hemos oído hablar de Salk, Sabin y Jenner, y todo el mundo (aunque no sea médico) ha oído hablar de Pasteur. Pero casi nadie habla de Hilleman, que en los años sesenta consiguió sucesivamente la vacuna del sarampión, la de las paperas, la de la rubeola, y por fin en 1971 consiguió unirlas para formar la triple vírica. También desarrolló las vacunas de la hepatitis A, hepatitis B, meningococo, neumococo, Haemophilus y gripe, además de otras de uso veterinario, como la de la leucemia del pollo. Se considera que Hilleman es el científico del siglo XX que más vidas ha salvado.

Desde 1998 hay cada año en España menos de quinientos casos de sarampión. En 2005 se llegó a solo veinte; desde entonces ha aumentado a más de trescientos. Podría ser casualidad, pero hay que reconocer que algunos se han esforzado para conseguir que la cobertura vacunal disminuya.

Algunas epidemias recientes de sarampión

En Inglaterra, donde se había logrado casi eliminar el sarampión, vuelve a ser endémico desde hace unos años gracias a los esfuerzos de los antivacunas, y se teme que ya hay suficiente población no vacunada para permitir en cualquier momento una gran epidemia.

La epidemia de Holanda en 1991 demuestra que, incluso cuando la cobertura vacunal es alta, el peligro es grande si los niños no vacunados están todos juntos.

En Holanda, la vacunación general con una dosis de triple vírica a los catorce meses comenzó en 1976. Desde 1987 se administra una segunda dosis de recuerdo a los nueve años. La cobertura con dos dosis es muy alta, superior al 96%, pero no está repartida por igual en todo el territorio. En el suroeste del país hay una importante comunidad de la Iglesia reformada ortodoxa, con unos 300 000 seguidores (2% de la población de Holanda), que se opone a la vacunación. Tienen sus propias escuelas.

El 21 de junio de 1999 aparecieron cinco casos de sarampión en una de esas escuelas. A los dos días eran ochenta. De los 412 alumnos, solo 28 (7%) habían sido vacunados. En total, hubo 213 casos de sarampión entre los alumnos y sus familiares. Pero el brote se extendió y hasta el fin de la epidemia, el 4 de febrero de 2000, se produjeron 2961 casos de sarampión, el 95% en personas no vacunadas, la gran mayoría en diez municipios con importante presencia de la Iglesia en cuestión. Se presentaron las siguientes complicaciones:

— Neumonía, 130

— Hospitalización por encefalitis, 3

— Hospitalización por otras causas, 63

— Otitis, 170

— Neumonía (no hospitalizados) y otitis, 26

— Otros problemas respiratorios, 56

— Otras, 57

— Muerte, 3

Las tres víctimas mortales fueron un niño de dos años con una cardiopatía que sufrió un paro cardiaco, un niño de tres años que sufrió una miocarditis, y un chico de diecisiete años que sufrió distress respiratorio e insuficiencia renal. (No sé si eran niños o niñas, la fuente en inglés no lo especifica, y child sirve para uno u otro sexo).

Y así está la cosa. Incluso con una perfecta asistencia médica, con antibióticos (para las neumonías y sobreinfecciones, que para el virus no hacen nada) y unidades de cuidados intensivos y todo lo que un moderno hospital holandés puede aportar, la letalidad del sarampión está en torno a uno de cada mil.

Obsérvese que la letalidad es de uno entre mil, cuando más arriba habíamos dicho que en Estados Unidos fue de tres entre mil en la década de los noventa. Probablemente la diferencia se debe al origen de los datos: en Estados Unidos eran del sistema de declaración obligatoria; los médicos pueden olvidarse de declarar muchos casos de sarampión, especialmente los más leves, pero difícilmente se olvidan de declarar una muerte.

Los médicos no se olvidan de declarar una muerte, pero sí pueden atribuir la muerte a una u otra causa. De esas tres víctimas mortales en Holanda, ¿qué habría puesto el médico en el certificado de defunción, «sarampión» o «paro cardiaco» o «cardiopatía» o «miocarditis» o «insuficiencia renal»? Depende de lo que cada médico juzgue más importante ante un paciente concreto, y también de costumbres más o menos arraigadas en un país u otro. Aparentemente, los médicos norteamericanos tienen más tendencia que los ingleses a destacar el sarampión en sus certificados, y como hemos visto les sale una letalidad, a partir de las notificaciones, de tres entre mil. En cambio, en el estudio de Miller sobre las notificaciones y certificados de defunción en Inglaterra y Gales entre 1970 y 1983, sale una letalidad de 1,5 entre 10 000. No puede ser que la letalidad en Estados Unidos, una década más tarde (con los avances en los tratamientos médicos intensivos) sea veinte veces mayor.

Entre cifras tan dispares, ¿cuál es la más fiable? El brote holandés fue estudiado sobre el terreno de forma intensiva, tanto los enfermos como los fallecidos fueron buscados activamente por epidemiólogos en la comunidad, es razonable pensar que identificaron correctamente todos los enfermos y todas las muertes. Por tanto creo que lo que encontraron, un muerto por cada mil enfermos de sarampión, es bastante aproximado a lo que podríamos encontrar si hubiera una epidemia en España.

En 2008 hubo otro brote de sarampión en Holanda, 99 casos entre dos escuelas antroposóficas (es decir, Waldorf) en La Haya (en las que el 20% de los niños estaba sin vacunar) y en varios campamentos de verano antroposóficos. El 93% de los enfermos no había sido vacunado. Ninguno murió. Todos los enfermos tenían conexión con círculos antroposóficos y no hubo ningún caso entre los miembros de la Iglesia reformada ortodoxa, lo que confirma que los antroposofistas y los reformados ortodoxos apenas se hablan.

En marzo de 2010 hubo en Alemania otro brote relacionado con una escuela Waldorf. Enfermaron 71, de los que solo tres habían sido vacunados. Ninguno murió. Anteriormente, en 2006, había habido una importante epidemia con 1749 casos. La ciudad de Duisburgo fue la más afectada, con 614 casos, de los que el 80% no había sido vacunado. Hubo tres casos de encefalitis en Duisburgo; dos murieron, con dos meses y dos años de edad respectivamente. Muchos de los padres que no vacunaron a sus hijos habían recibido de sus médicos el consejo de no hacerlo, pero no me consta que se pusiera ninguna denuncia.

En Cataluña, las autoridades sanitarias estaban muy satisfechas porque habían conseguido eliminar el sarampión, y así lo explicaba Salleras en un boletín europeo de vigilancia epidemiológica en 2001. Los últimos brotes autóctonos se habían dado en universitarios (diez casos) y en una familia «detractora de la vacunación» (once casos). El último caso autóctono había sido a mediados de 2000 (desde entonces, solo casos importados; es decir, que se habían contagiado estando de viaje fuera del país). Pero entre octubre de 2006 y junio de 2007 se dieron 381 casos de sarampión en Cataluña, la mayor parte en la zona metropolitana de Barcelona. De ellos, 304 estaban sin vacunar. Ciento ochenta casos se dieron en menores de quince meses (que era la edad de la vacunación); pero también había niños mayores y adultos nacidos poco antes de que se generalizara la vacuna, incluyendo a once profesionales sanitarios. Un 16% tuvieron que ser hospitalizados, especialmente los de 23 a 34 años de edad (29% hospitalizados). En aquellos casos en que la vacuna no había protegido por completo, al menos la enfermedad era más leve: hubo complicaciones en el 56% de los no vacunados, y en el 12% de los vacunados.

Rapidamente se procedió a adelantar la edad de vacunación con triple vírica de los quince a los doce meses (y ya no se ha vuelto a retrasar), y a administrar una dosis extra de vacuna a los bebés de nueve a doce meses (en los menores de doce meses, la vacuna muchas veces no es eficaz, así que hay que volverla a poner después del año). Se vacunaron 48 500 bebés de nueve a quince meses. ¿Y sabe por qué corrieron tanto y se gastaron todo ese dinero? Porque estaban muertos de miedo. Porque, de haber continuado la epidemia, en cualquier momento se habría producido la primera muerte.

Y Uriarte va y suelta, en la página 194 de su libro:

Esta infección puede ser considerada como una enfermedad benefactora, pues, al igual que la varicela y las paperas, puede contribuir a activar el crecimiento físico y psíquico del organismo.

¿Qué siente usted cuando lee esto? Yo siento dolor y rabia.

Uriarte recomienda infectar a los niños deliberadamente con el sarampión:

La costumbre de reunirse hermanos, primos y amigos para pasar juntos la infección ha sido y puede ser una medida muy acertada (pág. 194).

Era una manera de vacunarse naturalmente (pág. 26).

¿Vacunarse naturalmente? Pero ¿tanto escribir sobre vacunas y todavía no has entendido de qué va la cosa? La vacunación original, la de la viruela, consistía en pasar una enfermedad leve para evitar una grave. Incluso la variolización consistía en pasar una forma leve de viruela para evitar una forma grave. Las vacunas modernas, cada vez más perfeccionadas, permiten pasar una «enfermedad» tan leve que en la mayoría de los casos ni se nota, y en otros se reduce a un enrojecimiento en el lugar de la inyección, a un poco de fiebre u otras molestias. Pasar el sarampión no es «vacunarse», no es evitar la enfermedad, sino ponerse enfermo. Teníamos una vacuna de la polio que producía un caso de polio por cada dos o tres millones de dosis, y como nos empezaba a parecer demasiado la hemos cambiado por otra vacuna que no produce ningún caso de polio, jamás. ¿Y Uriarte nos propone una «vacuna» del sarampión que produce un 100% de sarampión? ¡Descubrámonos ante el más grande investigador en vacunas de todos los tiempos!

¿Exponer a su hijo deliberadamente al sarampión, a una enfermedad que puede producir neumonía, encefalitis y la muerte? Probablemente se hacía a veces hace cincuenta años, cuando los padres podían pensar «lo pasará de todos modos, así que mejor ahora, con diez años, que no que lo acabe pasando a los treinta, que es más peligroso». Espero que no lo hicieran nunca antes de los cinco años, cuando el sarampión tiene más complicaciones. Pero Uriarte dice (erróneamente) en otro sitio que el sarampión no es más peligroso en el adulto; si lo cree así, ¿para qué adelantar la infección? Normalmente, los padres que no vacunan a sus hijos lo hacen pensando: «Así evitaremos los efectos secundarios de la vacuna, y como lo más probable es que tampoco coja la enfermedad, se librará de todo». Porque lo que está claro es que los efectos secundarios de la vacuna son, en el peor de los casos, cientos de veces menores que las complicaciones y secuelas de la enfermedad. No ponerle a tu hijo el virus atenuado porque puede producir complicaciones, y luego ponerle, a propósito, el virus de verdad… ¿qué padres serían capaces de una cosa así?

Pero Uriarte no espera que los niños se libren del sarampión. Ni lo espera ni lo desea. Uriarte cree que la enfermedad es «benefactora», quiere que todos pasen el sarampión, quiere que usted mismo sea quien infecte de sarampión a su hijo (tal vez para convertirle en cómplice y que así no le pueda denunciar). No es que no crea en la eficacia de las vacunas; es que prefiere que los niños enfermen.

En el próximo brote de sarampión, mientras las autoridades intentan por todos los medios contener el contagio, aislando a los enfermos, tal vez cerrando algunas escuelas, ingresando a los más graves en zonas especiales del hospital para que no pongan en peligro a los otros pacientes… algunas familias de seguidores de Uriarte se reunirán «para pasar juntos la infección». Da escalofríos.

Rubeola

La rubeola es una enfermedad infantil muy leve, habitualmente sin complicaciones. Pero a comienzos de los años cuarenta se descubrió que, cuando la madre sufría la rubeola durante el embarazo, el bebé podía nacer con graves malformaciones.

La actriz Gene Tierney dio a luz en 1943 a una hija prematura, sorda, ciega y con retraso mental grave debido a la rubeola congénita. Años más tarde, una admiradora que le pedía un autógrafo le dijo con orgullo que en el 43, estando enferma de rubeola, había salido de la cama solo para ir a verla y darle un beso. El episodio sirvió de base a Agatha Christie para su novela El espejo se rajó de parte a parte.

En 1963 se produjo una epidemia de rubeola en Europa que pronto se extendió a Estados Unidos, dejando miles de bebés afectados: sobre todo de cataratas, sordera y malformaciones cardiacas, pero también de encefalitis, retraso mental, neumonía, alteraciones del tiroides, diabetes, glaucoma… La infección durante el primer trimestre de embarazo produce malformaciones en el 50 a 90% de los fetos; en el resto del embarazo, el peligro es menor. En Estados Unidos, aproximadamente el 15% de las mujeres en edad fértil no tenía anticuerpos (es decir, no habían pasado la rubeola y eran por tanto susceptibles).

Investigadores de todo el mundo se lanzaron a la carrera por conseguir una vacuna. En 1969 y 1970 se llegaron a comercializar varios tipos, pero finalmente fue la RA 27/3, desarrollada por Stanley Plotkin, la que demostró más eficacia y seguridad y se acabó usando en todo el mundo.

En Estados Unidos, al principio se optó por vacunar a todos los bebés. En Inglaterra, la estrategia fue vacunar a las chicas jóvenes (lo mismo que en España, donde a partir del año 1977 se introdujo la vacunación de las niñas a los once años). Ambas estrategias disminuyeron la incidencia de la rubeola congénita, pero no lo suficiente: al vacunar a los bebés, quedaba todavía una gran parte de la población susceptible a la rubeola que podía contagiar a las embarazadas, y se tardaba muchos años hasta que las niñas vacunadas se convertían en madres. Al vacunar solo a las chicas jóvenes, los resultados se notaban en pocos años, cuando esas chicas se quedaban embarazadas, pero por otra parte la población susceptible a la rubeola (niños y niñas y adultos varones) era muy grande y las epidemias de rubeola continuaban, por lo que aquellas embarazadas que no se hubieran vacunado seguían teniendo un alto riesgo. Se comprendió que hacía falta una estrategia conjunta: vacunar a las chicas jóvenes y mujeres en edad fértil que no hubieran pasado la rubeola, para protegerlas de forma individual, y vacunar a todos los niños y niñas para suprimir la circulación del virus y eliminarlo finalmente de la población.

Uriarte (pág. 196) dice al respecto: «Con la aplicación de las políticas vacunalistas no se llegó a disminuir la incidencia de malformaciones». Mentira. Men-ti-ra. Por supuesto, las malformaciones no desaparecieron al instante; si vacunas a las niñas, pasarán unos años hasta que se queden embarazadas, y si vacunas a los bebés, pasarán unos años hasta que disminuyan notablemente los casos de rubeola en la comunidad. Pero al final disminuyen.

Finlandia inició en 1982 un plan dirigido a la eliminación del sarampión, la rubeola y las paperas, mediante vacunación generalizada con dos dosis de triple vírica (a los catorce-dieciocho meses y a los seis años). Consiguieron eliminar el sarampión en 1996, la rubeola y las paperas en 1997. Desde entonces solo han tenido algunos casos importados, que nunca han producido brotes epidémicos porque, con una alta cobertura vacunal, no es posible el contagio. No han tenido ningún caso de rubeola congénita desde 1986. Casi toda Europa occidental ha logrado eliminar la rubeola o está cerca de lograrlo.

En Canadá, el número de casos de rubeola bajó de 15 000 al año en los años cincuenta a 30 al año entre 1998 y 2004, con uno o dos casos anuales de rubeola congénita.

En las Américas (norte, centro y sur) la incidencia de rubeola disminuyó en un 97% entre 1998 y 2006, y en 2003 se estableció un plan para eliminar completamente la rubeola en la región para 2010 (Estados Unidos lo consiguió en 2004).

La erradicación depende de conseguir una alta cobertura vacunal, superior al 95%. Eso permite romper la cadena de contagio, de modo que los pocos no vacunados, y aquellos en los que la vacuna falló por cualquier motivo, también quedan protegidos. Cuando la tasa de vacunaciones baja aparecen brotes epidémicos.

Al hablar de los efectos secundarios de la vacuna, Uriarte menciona las «neuritis transitorias, las linfadenopatías o mononucleosis infecciosa, los dolores articulares y artritis (hasta el 40% de los vacunados), la mielitis, la úlcera de colon, la encefalitis y las reacciones alérgicas». Olvida decir que los efectos secundarios de la vacuna (lo mismo que los de la enfermedad, y lo mismo que en muchas otras enfermedades infantiles) son mucho mayores en el adulto que en el niño. Son las mujeres adultas vacunadas las que a veces sufren neuritis transitorias (en palabras sencillas, hormigueo en las manos durante unos días), dolor articular en un 25%, que puede ser una leve artritis transitoria en un 5 a 10%. Los niños casi no tienen esos efectos (0,5% de dolores articulares). También olvida decir que, si no se vacuna, esa mujer adulta podría sufrir la rubeola, que produce molestias articulares mucho más graves y persistentes: el 30% de las mujeres adultas que pasan la rubeola sufren dolores articulares durante dos años. Mielitis y encefalitis son complicaciones extremadamente raras (si es que de verdad se deben a la vacuna y no es simple coincidencia).

Paperas

Las paperas (parotiditis) no son ni mucho menos una enfermedad tan grave como el sarampión, pero también pueden tener serias consecuencias.

Tras un periodo de incubación de entre quince y veinticuatro días comienzan los primeros síntomas: a veces fiebre o dolor de cabeza, y en el 95% parotiditis, inflamación de las glándulas parótidas, habitualmente las dos a la vez. A veces se inflaman otras glándulas salivares (las sublinguales o las submandibulares) en vez de o además de las parótidas, y a veces la enfermedad da otros síntomas pero no afecta a las glándulas salivares. Las posibles complicaciones son:

— Orquitis (inflamación de los testículos) en uno de cada cinco varones adultos (menos frecuente en niños). Suele ser unilateral, y en algunos casos puede producir esterilidad.

— Ooforitis (inflamación de los ovarios) en una de cada veinte mujeres adultas, normalmente se cura sin problemas.

— Meningitis en el 15% (antes de la vacuna, era la primera causa de meningitis vírica). Normalmente se cura sin problemas, pero en algunos casos deja secuelas permanentes como hidrocefalia (líquido a presión en el cerebro), sordera o ataxia cerebelosa (falta de coordinación). Una de cada cien meningitis por el virus de las paperas resulta mortal.

— Pancreatitis en el 5% (da dolor de barriga, suele curar bien).

— Raramente artritis, tiroiditis, miocarditis o incluso hepatitis.

— Abortos en el primer trimestre del embarazo (pero no produce malformaciones).

La vacuna fue creada en los años sesenta por Maurice Hilleman, que aprovechó que su hija Jeryl Lynn estaba pasando las paperas para tomar una muestra. La cepa Jeryl Lynn todavía es usada para la fabricación de vacunas en Europa y Estados Unidos, aunque en otros países usan la cepa Leningrado-Zagreb (que nos recuerda que la fabricación de vacunas nunca fue una exclusiva de las multinacionales farmacéuticas. Los comunistas también fabrican vacunas).

Se calcula que hace falta una cobertura vacunal superior al 90% para evitar las epidemias. Pero en el Reino Unido, gracias a los antivacunas, la cobertura bajó del 92% en 1995 al 80% en 2003. En 2005 se produjo una gran epidemia, con casi cinco mil casos solo en enero, la mayor parte entre adultos jóvenes.

Hepatitis (A y B)

Hace más de cinco mil años que los chinos conocían la existencia de epidemias de ictericia, y ya Hipócrates había sugerido que podía ser cosa del hígado.

Las guerras solían producir epidemias de hepatitis. Están documentadas en varias guerras de los siglos XVII y XVIII, pero seguro que también ocurría antes. Podía ser hepatitis A (miles de hombres haciendo sus necesidades al aire libre, y luego bebiendo agua de cualquier arroyo cercano), aunque también aumentaría unos meses después la hepatitis B (los soldados no esterilizaban las espadas y bayonetas, ni los cirujanos su instrumental, ni se lavaban las manos entre un herido y otro. Seguro que reutilizaban las vendas sin muchas manías. Por no hablar de la transmisión sexual).

La primera prueba científica de que al menos algún tipo de hepatitis puede transmitirse por vía parenteral (es decir, por pinchazos, a diferencia de la vía enteral, por el tubo digestivo) llegó en 1883. En el puerto de Bremen, un brote de viruela llevó a vacunar a todos los trabajadores, en la época en que el producto se obtenía directamente de las pústulas de un enfermo. De 1289 vacunados, 191 desarrollaron hepatitis. Lüdman, tras estudiar el brote, llegó a la conclusión de que algunas de las vacunas estaban contaminadas; no se encontró ningún caso de hepatitis entre los no vacunados, ni tampoco entre los habitantes de la ciudad que se habían vacunado en otros sitios. Probablemente fue hepatitis B, aunque también podría haber sido el tipo C.

En la Primera Guerra Mundial, la hepatitis A produjo extensas epidemias entre los combatientes. En 1922, cuando se empezó a tratar a los diabéticos con insulina, se observaron en Suecia brotes de ictericia entre los enfermos: no estaban esterilizando el material.

El estudio de varios brotes de hepatitis en Estados Unidos, entre 1912 y 1922, que afectaba sobre todo a niños y adultos jóvenes que habían tenido contacto directo con otros enfermos, y con un tiempo de incubación mucho más corto que la hepatitis parenteral, mostró que existía también un tipo de hepatitis enteral, que hoy llamamos A.

Durante la Segunda Guerra Mundial, una epidemia de hepatitis B afectó a 28 585 militares norteamericanos, con 62 muertes, debido a un lote contaminado de vacuna contra la fiebre amarilla. También se empezó a observar que la hepatitis se transmitía por las transfusiones de sangre. Unos quince millones de personas se contagiaron de hepatitis A durante la guerra.

Los nombres hepatitis A y hepatitis B se introdujeron en 1947. En 1965 se descubrió el virus de la hepatitis B; en 1973 el de la hepatitis A; más tarde los de las hepatitis D o delta (1977), que solo actúa junto al virus de la hepatitis B, de la hepatitis E (1983), también de transmisión oro-fecal, y de la hepatitis C (1989), de transmisión parenteral.

La hepatitis A es una enfermedad de transmisión oro-fecal (es decir, por agua contaminada y cosas así). En niños menores de seis años, el 70% de los casos son asintomáticos. Tras un periodo de incubación de un mes, la enfermedad suele durar menos de dos meses (pero a veces dura más) y cura sin dejar secuelas. No existen portadores crónicos de la hepatitis A. Puede producirse una forma fulminante, (muy grave, con destrucción masiva del hígado) que en el 40% de los casos es mortal.

La letalidad de la hepatitis A está en torno al 0,3%, pero el riesgo de muerte es mayor, hasta un 2%, en los mayores de cuarenta años.

La hepatitis B se transmite por la sangre o por contacto sexual. Tras una incubación de dos a cinco meses, comienzan los típicos síntomas de hepatitis: ictericia, coluria y acolia (es decir, piel amarilla, orina marrón oscuro y deposiciones blanquecinas), fiebre, vómitos, malestar, dolor de cabeza, de barriga y de todo el cuerpo. El 50% de los pacientes adultos son asintomáticos, pero no sanos. Es decir, no estamos hablando de una persona que tiene el virus y no le pasa nada, como ocurre con los portadores sanos del meningococo, sino de personas que tienen hepatitis (inflamación del hígado demostrable en la analítica) pero no tienen síntomas (o son tan leves que parece una simple gripe).

La hepatitis B es fulminante en el 1-2% de los casos (y de estos, el 80% mueren). En muchos casos la enfermedad no cura completamente, sino que el individuo se convierte en un portador crónico (hay más de trescientos millones en el mundo), que puede ser portador asintomático (sano) o convertirse en enfermo (hepatitis crónica, cirrosis hepática, cáncer de hígado). El 80% de los hepatocarcinomas (cáncer de hígado) son causados por la hepatitis B.

El riesgo de convertirse en portador crónico de la hepatitis B depende de la edad del individuo. En niños mayores y adultos es solo del 5%, pero en niños pequeños aumenta al 30%, y en los recién nacidos que han adquirido la infección de su madre durante el parto, llega al 90%. El porcentaje de enfermos asintomáticos también es mayor en el recién nacido que en el adulto; es decir, la mayoría parecen estar sanos, pero en realidad están enfermos para toda la vida y pueden tener graves complicaciones en el futuro.

En Brasil, Fonseca señala que el uso repetido de lancetas no esterilizadas para el diagnóstico de la malaria (pinchando el dedo para mirar una gota de sangre al microscopio) contribuyó en los años setenta y ochenta a la extensión de la hepatitis B en la zona amazónica. Yo mismo recuerdo como en 1975, en una clase práctica de bachillerato consistente en determinar cada uno su grupo sanguíneo, nos hicieron pincharnos a todos con la misma lanceta. El profesor de Biología dijo con todo el aplomo del mundo: «En realidad habría que hacerlo con una lanceta desechable para cada uno, por aquello de la hepatitis; pero no importa, porque seguro que estáis todos muy sanos».

En 1981 se introdujo la primera vacuna contra la hepatitis B, derivada del plasma de individuos portadores crónicos, que en 1986 fue sustituida por la actual, obtenida por ingeniería genética.

La vacuna contra la hepatitis A, de virus inactivados, se desarrolló en 1995. En España no está en el calendario vacunal, excepto en Ceuta y Melilla, donde la incidencia de la enfermedad es mucho más alta y se administra entre los 12 y los 24 meses, y en Cataluña, donde se administra a los once o doce años en un programa piloto.

Meningococo

Varias bacterias distintas pueden causar meningitis. Las principales son el meningococo (Neisseria meningitidis), el neumococo (Streptococcus pneumoniae) y el Haemophilus influenzae, que no tiene nombre vulgar.

No existe, por tanto, una vacuna contra la meningitis, sino varias, para cada uno de los gérmenes causantes. Y puede haber, más raramente, meningitis producidas por otros microbios, contra los que no hay vacuna.

Se conocen trece serogrupos (como si dijéramos «razas») de meningococo, de los que casi exclusivamente cinco afectan al ser humano: los más importantes y tradicionales son el A, el B y el C; en las últimas décadas en Norteamérica están extendiéndose el serogrupo Y y el W135.

Alrededor del 5% de los niños sanos son portadores del meningococo en las fosas nasales; en algunas poblaciones, el porcentaje de portadores es mucho mayor. El que el meningoco produzca o no enfermedad depende del equilibrio entre la agresividad del propio germen (unas cepas lo son más que otras; por ejemplo, las que tienen una cápsula de polisacáridos) y la capacidad de defensa del individuo. Afecta sobre todo a niños menores de cinco años.

El meningococo puede producir meningitis (con fiebre, dolor de cabeza, vómitos y rigidez de nuca) y sepsis (también llamada septicemia, infección generalizada de la sangre). Típicamente se acompañan de manchitas rojas en la piel (petequias), al principio como cabezas de alfiler pero que pueden crecer. Las petequias son pequeñas hemorragias, puntitos de sangre, por lo que no desaparecen al apretar la piel (y eso las distingue de las manchas del sarampión, la rubeola y otras infecciones, que se quedan blancas al apretar).

Para entender cómo era la enfermedad antes de existir los antibióticos, seguiré el tratado de Feer (1922). La sepsis era mortal prácticamente siempre; la meningitis tenía entre un 30 y 60% de letalidad:

Hoy en día, con antibióticos y otros tratamientos, el pronóstico es bastante mejor. Pero la letalidad de la meningitis meningocócica sigue siendo del 5%, y la de la sepsis meningocócica, del 15 al 20%. No suele haber secuelas, y los que se curan suelen quedar perfectamente sanos.

Las primeras vacunas, contra los serogrupos A y C, aparecieron a finales de los años setenta. En España no se usaron, porque aquí el serotipo más frecuente, con diferencia, era el B, contra el que no había vacuna (a día de hoy no hay todavía vacuna de eficacia probada contra el meningococo B, aunque se está investigando y hay algunos candidatos prometedores).

La enfermedad meningocócica es endémica en todo el mundo (es decir, siempre hay casos), con brotes epidémicos periódicos. En Europa se producen uno o dos casos por 100 000 habitantes y año; en algunos países africanos llegan a los 500. En España, la última gran epidemia se produjo en 1979, con casi 18 casos por 100 000 habitantes; la incidencia fue bajando lentamente en varios años, en 1983 todavía eran 11 por 100 000, y en 1995 se llegó a 2,4.

En 1996 y 1997 se produjo una epidemia, no tan grave como la anterior, con unos 5 casos por 100 000 habitantes (3895 enfermos y 270 muertos en dos años, la mayoría menores de cinco años o adolescentes de 15 a 19). Y en la nueva epidemia, una cosa había cambiado: el serogrupo predominante. En 1985, el 92% de los meningococos eran del grupo B. Pero en 1997, el 53% eran del grupo C. Por lo tanto, sí que era posible vacunar.

El foco principal de la epidemia estaba en Galicia, y allí se empezó a vacunar contra el meningococo (ver pág. 43). Siguió alguna otra comunidad que también tenía altas tasas de infección (pero no tan altas). Recuerdo que las autoridades sanitarias insistían en que en el resto de España no hacía falta vacunar, porque la incidencia de la enfermedad era más baja. Pero surgieron los agravios comparativos («¿cómo es que a los de la provincia de al lado les vacunan y a nosotros no, acaso somos españoles de segunda?») y las teorías conspiranoicas (corrió el rumor de que los ministros estaban vacunando a sus propios hijos, algunos padres se manifestaron pidiendo la vacuna…). Pese a que la vacuna AC no conjugada solo había probado su eficacia a partir de los dos años de edad, se acabó vacunando a los niños mayores de dieciocho meses en casi toda la península.

Finalmente apareció una nueva vacuna, la C conjugada, eficaz en los niños más pequeños, que se introdujo en el año 2000 en el calendario oficial recomendado para toda España.

Vacuna «conjugada» significa que el antígeno propio de la vacuna (en este caso un polisacárido del meningococo) se une a una proteína transportadora (en este caso un toxoide diftérico modificado), lo que aumenta la respuesta inmunitaria. El polisacárido por sí solo provocaba una escasa respuesta en los menores de dos años. Pero la cantidad de toxoide diftérico es muy pequeña, y esta vacuna no produce inmunidad contra la difteria. No es lo mismo vacuna conjugada que vacuna «combinada»; esta última es la que combina dos o más vacunas en la misma inyección, como la DTP o la triple vírica.

Los efectos secundarios en Inglaterra

El primer país del mundo que incluyó en su calendario la vacuna conjugada contra el meningococo C fue el Reino Unido, en 1999. Al respecto dice Uriarte, en su pág. 193:

En el curso 1999-2000 se vacunaron 5 millones de habitantes en Gran Bretaña entre los 2 meses y los 19 años. Las personas afectadas [por efectos secundarios] llegaron a 4000. Como efectos adversos que se presentaron cabe destacar meningitis, encefalitis, mononucleosis infecciosas, trombocitopenia, convulsiones y reacciones alérgicas. […] Datos estos curiosamente silenciados por las autoridades sanitarias de ambos países.

Y si las autoridades los han silenciado, ¿cómo se enteró Uriarte? Pues no lo sabemos, porque no se digna citar la fuente. Tal vez tenga acceso a datos secretos de la CIA. En cuanto a Marín, esta es su versión (pág. 178):

[…] según la dirección general de Salud Pública de Cataluña (la misma que en la carta a los padres afirmaba que la vacuna «no tenía efectos indeseables») en Gran Bretaña, en menos de un año, se han comunicado 4764 reacciones adversas, tras la administración de 13 millones de dosis, lo que da una tasa de una reacción por cada 2700 (392). Entre las mismas sobresalen: meningitis, encefalitis, mononucleosis, trombocitopenia y convulsiones.

El número (392) hace referencia a la fuente, el Programa para la Vacunación en Cataluña. Uriarte y Marín dan la misma lista de efectos secundarios, incluso en el mismo orden, y por tanto la deben de haber sacado de la misma fuente. Es posible, puesto que el documento de la Generalitat es del año 2000 y el libro de Uriarte es de 2002. Pero, si sacó sus datos de un documento oficial, ¿por qué dice que las autoridades sanitarias silenciaron los datos? ¿De verdad dice eso la Generalitat?

Pues no. No lo dice. Es un nuevo ejemplo del absoluto desprecio por la verdad de algunos antivacunas. La Generalitat, compruébelo usted mismo porque el documento está en internet, sí que dice que se comunicaron 4764 reacciones tras 13 millones de dosis, pero en ningún momento dice que esas reacciones fueran meningitis, encefalitis, mononucleosis, trombocitopenia y convulsiones, sino:

Los efectos adversos pueden ser locales en el lugar de la inyección (eritema, tumefacción, dolor) y generales (fiebre, irritabilidad, anorexia, diarrea, cefalea, mialgia, somnolencia). Estas manifestaciones son de intensidad moderada y se resuelven entre las 24 y las 72 horas después de la vacunación.

En 2002, las autoridades británicas publicaron un informe sobre los efectos adversos de la vacuna. Con motivo del comienzo de la vacunación se puso en marcha un programa intensivo de vigilancia, tanto de la enfermedad meningocócica como de las posibles complicaciones. Se pidió a todos los médicos, farmacéuticos y enfermeras que notificaran cualquier reacción sospechosa.

Los efectos adversos más comunes ya se han detectado en los ensayos clínicos, antes de la aprobación de la vacuna, y así se sabía que podía producir llanto, fiebre, diarrea, somnolencia… El objetivo de la farmacovigilancia es detectar posibles reacciones más raras, que solo se observan tras administrar cientos de miles de dosis. Las reacciones notificadas no están todavía comprobadas. Se notifica cualquier problema remotamente sospechoso, y luego hay que analizar si realmente la vacuna pudo ser la causa o no (ver pág. 241).

Entre las posibles reacciones notificadas, tras la distribución de 18 millones de dosis de vacuna, las más graves fueron:

— Reacciones con resultado mortal, 18; ninguna se consideró atribuible a la vacuna, en quince casos la relación se consideró «improbable», en dos «improbable/posible» y en uno «posible». (Improbable es el nivel más bajo; no dicen nunca «imposible». Por encima de la relación posible existen todavía la «probable» y la «segura»).

— Muerte súbita del lactante, ocho casos (ligeramente menos de lo que hubiera sido esperable en ese número de bebés y durante ese tiempo, como ocurre con otras vacunas, ver pág. 254).

— Convulsiones, 291 casos. Tras analizarlos detenidamente, se decidió incluir en el folleto de la vacuna el siguiente párrafo:

Ha habido informes muy infrecuentes de convulsiones tras la vacunación; los individuos normalmente se han recuperado rápidamente. Algunas de las convulsiones notificadas pueden haber sido desmayos. La tasa de notificación de convulsiones estaba por debajo de la tasa de fondo de epilepsia en niños. En lactantes, las convulsiones se asociaban habitualmente con fiebre y eran muy probablemente convulsiones febriles.

— Púrpura (57 casos) y petequias (114): como la cifra es muy baja y son problemas muy frecuentes en niños (un cardenal o moretón es una púrpura; y muchos padres consultan al pediatra porque «a este niño le salen moretones y no se ha dado ningún golpe»; las petequias son los puntitos rojos que aparecen a muchos niños al toser o vomitar), se consideró que era pura coincidencia.

— Reacciones cutáneas graves: eritema multiforme (24) y síndrome de Stevens Johnson (2 casos). Aunque la cifra es muy baja y no se puede descartar que fuera coincidencia, se decidió añadirlas al prospecto como posibles efectos adversos muy raros.

— Isquemia periférica, 53 casos (frialdad y palidez pasajera de las extremidades, que se consideraron debidas al pinchazo en sí y no a la vacuna. «Se quedó blanco del susto»).

Y esto es todo. ¿De dónde salen las meningitis y encefalitis que mencionan los antivacunas? Uno se las inventa y el otro las atribuye falsamente a un documento de la Generalitat.

Entre 1999 y 2001, la eficacia de la vacuna contra el meningococo C en Gran Bretaña estuvo en torno al 90%. Entre la población menor de 20 años, se pasó de 67 muertos por la enfermedad en 1999 a cinco en 2001.

Haemophilus

El Haemophilus influenzae se ha llamado también bacilo de Pfeiffer, en honor a su descubridor, el médico alemán Richard Pfeiffer, en 1892. Su nombre refleja un error histórico: se pensaba que era el causante de la gripe o influenza. Pero desde 1933 se sabe que en realidad la gripe es causada por un virus, y el Haemophilus simplemente «pasaba por allí».

Existen seis tipos, del a al f, pero prácticamente el único que produce infecciones graves es el tipo b. Así, con minúsculas, no me pregunten por qué.

Hasta el 5% de los niños pueden ser portadores sanos de H. influenzae tipo b en la nariz y garganta, sobre todo entre los cinco y los diez años. En unos pocos casos produce enfermedad invasiva (meningitis, epiglotitis que puede producir la muerte por asfixia, neumonía, artritis infecciosa o celulitis, que es una grave infección de los tejidos blandos, nada que ver con esa celulitis de la que hablan los fabricantes de cremas de belleza. Más raramente, osteomielitis —infección del hueso— o pericarditis).

Antes de la vacunación se calcula que había en el mundo 445 000 casos al año de enfermedad invasiva por Haemophilus, con algo más de 100 000 muertos. El 60% de las infecciones se producían antes de los doce meses (¡muy listos, los que recomiendan vacunar después de los dos años!). En algunos países desarrollados era la primera causa de meningitis; en España la primera causa era el meningococo, y el Haemophilus causaba solo un 20% de las meningitis. En la actualidad, y a pesar de un tratamiento adecuado, el 3,5% de los niños con meningitis por Haemophilus fallecen, y el 15% quedan con secuelas neurológicas.

La vacuna, que solo es efectiva contra el tipo b, se obtuvo en 1985.

Existen también otitis por Haemophilus, pero la mayoría no son por el tipo b, y por lo tanto no son prevenibles con la vacuna.

En general, no se recomienda vacunar a los mayores de cinco años. La mayoría de los niños, a esa edad, ya se han inmunizado espontáneamente por infecciones asintomáticas. Sí que se recomienda vacunar, a cualquier edad, a las personas con inmunodeficiencia, ausencia del bazo, infección con HIV (VIH), en tratamiento con quimioterapia por un cáncer o con inmunosupresores por un transplante.

Neumococo

Fue el mismo Pasteur quien descubrió por primera vez el neumococo, en la saliva de un paciente con rabia.

Es un habitante habitual de la nariz y garganta de personas sanas. Un 5 a 10% de los adultos y un 25 a 50% de los niños son portadores sanos.

Produce otitis, neumonía, meningitis y sepsis (infección de la sangre). Las dos últimas, meningitis y sepsis, se denominan enfermedades invasivas.

Incluso con los tratamientos modernos, la letalidad de la neumonía neumocócica es del 5 al 7%, la de la sepsis del 20% y la de la meningitis de alrededor del 30%. La enfermedad neumocócica invasiva es especialmente frecuente en niños menores de dos años.

Existen muchos serotipos distintos de neumococo. Las vacunas intentan cubrir los que más frecuentemente causan enfermedades graves. Las primeras vacunas, inyectables, eran de polisacáridos capsulares purificados (es decir, no contienen ni ADN ni proteínas del neumococo). En 1977 se consiguió una vacuna contra 14 serotipos, substituida en 1983 por otra contra 23 serotipos. Esta vacuna es poco eficaz en niños pequeños, y se usa en adultos con riesgo elevado de infección neumocócica, como las personas esplenectomizadas (a las que se ha extirpado el bazo). No produce inmunidad en las mucosas, solo en la sangre, por lo que el sujeto vacunado puede transmitir la enfermedad.

En el año 2000 se comercializó la vacuna antineumocócica conjugada, también inyectable, en que el polisacárido del neumococo se ha unido a la anatoxina diftérica para aumentar su efecto inmunizante (pero no produce inmunidad contra la difteria, no es una vacuna neumococo-difteria, y la vacunación contra la difteria se ha de seguir practicando con otra vacuna). Es efectiva en lactantes, y era activa contra siete serotipos, que causaban el 85% de las meningitis y sepsis neumocócicas en menores de cinco años. En 2010 fue substituida por una nueva vacuna, que es activa contra trece serotipos. Esta vacuna sí que produce inmunidad en las mucosas, y por tanto inmunidad de grupo, pues el individuo inmunizado ya no puede transmitir la enfermedad. En Estados Unidos se considera que la nueva vacuna, administrada a los niños, ha evitado más infecciones en los adultos de riesgo que la vacuna antigua, que se administraba directamente a los adultos.

La vacuna del neumococo no está en el calendario vacunal general español, salvo en algunas comunidades autónomas concretas. La Asociación Española de Pediatría (en contra de los criterios del Ministerio de Sanidad, que solo la recomienda para niños infectados por el VIH, inmunodeprimidos o con ausencia del bazo) recomienda vacunar a todos los niños menores de dos años, a los menores de tres años que van a la guardería y a los menores de cinco años con factores de riesgo (inmunodeficiencias). Es decir, que si se aplica la vacuna, se ha de aplicar pronto, a la edad recomendada (dos meses); aplicarla tarde no tiene sentido, porque ya ha pasado la edad de mayor riesgo de enfermedad neumocócica, y no se recomienda para niños sanos mayores de tres años.

Guevara y colaboradores han analizado con detalle las consecuencias de la aplicación de la vacuna. Inevitablemente, al tiempo que disminuyen las infecciones por los serotipos en la vacuna, aumentan las infecciones por otros serotipos no incluidos. En aquellos países en que el porcentaje de infecciones por serotipos no incluidos en la vacuna era alto (como ocurre en Europa), esa substitución ha sido rápida, y la efectividad final de la vacuna escasa. Critican con elegancia, pero también con contundencia, a quienes están promoviendo la vacuna al margen de las recomendaciones oficiales: la vacunación «convendría que se realizase exclusivamente de forma coordinada y supervisada por las autoridades sanitarias».

Debería reservarse la vacuna para los niños de alto riesgo. El uso generalizado hace que la vacuna sea menos efectiva para todos, y también para esos niños de alto riesgo.

Barricarte y colaboradores han comprobado que en Navarra, donde los datos de venta de vacunas en farmacias indican que la cobertura está en torno al 27%, no ha disminuido significativamente la incidencia de enfermedad neumocócica invasiva; simplemente han cambiado los serotipos más frecuentes. Por tanto, no parece que sea conveniente aplicar la vacuna de forma masiva, en nuestro ambiente y en nuestras circunstancias.

Varicela

La varicela es habitualmente una enfermedad leve. El virus se transmite por el aire, y tras un periodo de incubación de unos quince días aparecen las típicas vesículas, que pican como una mala cosa. En una semana o así las vesículas se secan (y a partir de ese momento ya no es contagiosa). Las costras tardan unos días en caer, y quedan unas manchitas blancas que con el tiempo se acaban borrando.

Entre las complicaciones está la infección bacteriana de las vesículas, la neumonía (por el mismo virus o por una bacteria), la encefalitis (menos de una entre cinco mil casos), el síndrome de Reye (una enfermedad grave y muy rara que puede producirse cuando se toma aspirina durante la varicela y otras infecciones víricas). Raramente puede haber síndrome de Guillain-Barré, alteraciones de la coagulación, inflamación del corazón, del riñón, del hígado, de las articulaciones, del ojo o del testículo. Las complicaciones son más frecuentes en menores de un año o mayores de quince.

La infección durante el primer trimestre del embarazo puede producir malformaciones, por fortuna raras (2%). Cuando la madre comienza la enfermedad entre cinco días antes y dos después del parto, el recién nacido sufre una enfermedad muy grave, con un 30% de letalidad. Es importante que llame en seguida a su ginecólogo si sufre la varicela al final del embarazo o en el primer mes después del parto, o si no ha pasado usted la varicela y ha estado en contacto con un enfermo durante el embarazo (llame, no acuda en persona, no es cosa de contagiar de varicela a otras embarazadas).

En Estados Unidos, en los años noventa, la letalidad fue de uno entre 100 000 enfermos entre 1 y 15 años, cuatro entre los menores de un año, 2,7 entre los 15 y los 20 años, y 25 por 100 000 entre los 30 y los 50 años.

En España, entre 1995 y 2000, hubo 1 370 000 casos de varicela, con 5746 ingresos hospitalarios y 48 muertes.

La persona que pasa la varicela queda inmunizada, y es muy difícil volverla a pasar. Pero el virus suele quedar escondido en los ganglios nerviosos y muchos años después, con la edad o a causa de una enfermedad que disminuya las defensas, producir un herpes zóster.

La vacuna, de virus atenuados, se usa en Japón de forma voluntaria desde 1988 (no la reciben todos los niños). En Estados Unidos se usa desde 1995 de forma sistemática. El efecto es rápido, y puede evitar la enfermedad si se aplica en los primeros tres días tras el posible contagio (lo que es importante para las embarazadas).

En 2005 aprobaron en Estados Unidos una vacuna combinada sarampión-rubeola-paperas-varicela y las autoridades recomendaron su uso preferente. Antes de comercializar una vacuna combinada se comprueba experimentalmente que las vacunas juntas son igual de eficaces y seguras que por separado (ver pág. 66). Sin embargo, después de su comercialización, al administrarla a cientos de miles, millones de niños, se observó un problema. El sistema de farmacovigilancia norteamericano detectó un posible aumento de las convulsiones febriles. Para comprobar si el aumento era real, rápidamente montaron un estudio comparando más de 40 000 niños de 12 a 23 meses que recibían la vacuna combinada con más de 300 000 que recibían, en el mismo día, la triple vírica y la vacuna de la varicela por separado. Se observó que las vacunas separadas producían cuatro convulsiones por cada diez mil niños, frente a nueve por diez mil con la vacuna combinada. Al mismo tiempo, el laboratorio fabricante encontró datos similares (los laboratorios farmacéuticos están obligados por ley a mantener sistemas y realizar estudios de farmacovigilancia, además de los sistemas oficiales que organizan las autoridades sanitarias). En marzo de 2008, el Comité Asesor de Vacunaciones (ACIP) de Estados Unidos cambió sus recomendaciones, y ahora «no expresa una preferencia» de la vacuna combinada sobre las vacunas separadas.

¿Y no debería haber retirado la vacuna combinada, si tiene más efectos secundarios? En este caso no se consideró necesario, puesto que el problema no es ni grave ni frecuente. Médicos y padres norteamericanos deberán valorar los pros y los contras: por un lado, uno de cada dos mil niños puede sufrir una convulsión febril; por el otro lado, el 100% de los niños se llevarán dos pinchazos en vez de uno (lo que a su vez duplica el riesgo, también muy poco probable, de que la inyección se infecte o haya algún otro problema).

En España la vacuna está en el calendario vacunal para adolescentes que no hayan pasado aún la enfermedad, y en alguna comunidad autónoma la administran también al año, junto con la triple vírica.

En un estudio, la incidencia de herpes zóster en personas mayores (no vacunadas) ha aumentado en Estados Unidos desde que se usa la vacuna. Pero en otros dos estudios no ha aumentado, y sin embargo sí que aumenta en Canadá y Reino Unido, donde no se vacuna de forma sistemática. La situación es todavía confusa; según una teoría no probada, el contacto ocasional con niños que tienen la varicela podría servir como «dosis de refuerzo» para la inmunidad de los adultos, y así la desaparición de la varicela salvaje podría aumentar el riesgo de zóster entre los adultos ya infectados. Desde 2006 existe en Estados Unidos una vacuna antizóster, para uso en mayores de sesenta años.

Rotavirus

El rotavirus, descubierto en 1973, es la principal causa de diarrea grave en niños menores de cinco años (sobre todo entre seis y veinticuatro meses) en todo el mundo. Es más frecuente en invierno. En Europa, el 40% de los ingresos hospitalarios por diarrea en menores de cinco años se deben al rotavirus. La infección natural en muchos casos solo deja inmunidad parcial, por lo que es frecuente sufrir infecciones repetidas, aunque cada vez más leves. Prácticamente todos los niños se infectan en algún momento, aunque en la mitad de los casos no hay síntomas. Pero el infectado asintomático también puede transmitir la enfermedad.

En agosto de 1998 se comercializó en Estados Unidos una vacuna contra el rotavirus. La vacuna, de virus vivos atenuados y administrada por vía oral, se llamaba RotaShield, y era producida por el laboratorio Wyeth. En los estudios clínicos previos a la comercialización se había comprobado que tenía una alta eficacia para prevenir la diarrea. También se habían observado cinco casos de invaginación intestinal entre los diez mil niños vacunados con esa vacuna y otras similares (se hicieron estudios con varios candidatos, para ver cuál era la mejor), frente a un solo caso de invaginación en los casi cinco mil niños que recibieron placebo. La diferencia no era estadísticamente significativa ni nada hacía pensar en una relación causal, pero por si acaso se incluyó la invaginación en la lista de efectos secundarios de la vacuna, para que los médicos estuvieran especialmente atentos a declarar cualquier posible caso.

Hay indicios de que la misma infección por rotavirus causa invaginación intestinal (y cabe suponer que el virus salvaje produce más invaginaciones que el atenuado). Lo que pasa es que es mucho más difícil hacer estudios concluyentes: sabemos exactamente si a un niño se le administró la vacuna o no, y el momento exacto de la administración; pero no sabemos qué niño se infectó con el virus y cuál no, ni cuánto tiempo hace de ello.

El sistema norteamericano de notificación de reacciones adversas a las vacunas recibió en los meses siguientes 76 notificaciones de invaginación en aproximadamente un millón de niños vacunados. Se calculó que la vacuna causaba entre uno y dos casos de invaginación por cada diez mil vacunados. Dos niños murieron. En julio de 1999, los Centros de Control de Enfermedades recomendaron dejar de usar la vacuna hasta aclarar la situación. Wyeth suspendió la comercialización de la vacuna el 16 de julio, y la retiró definitivamente del mercado el 15 de octubre, una semana antes de que el Consejo Asesor de Vacunaciones norteamericano recomendase dejar de usarla.

Este es el tipo de estricto control que se ejerce sobre las vacunas. Dos muertos y una cincuentena de «heridos» entre un millón de vacunados, y antes de un año la vacuna estaba retirada del mercado, aunque eso produjese graves pérdidas económicas a un poderoso laboratorio farmacéutico. ¿Cuántos muertos y heridos hay entre cada millón de personas que salen a la carretera en Semana Santa?

No hubo el más mínimo intento de ocultar los hechos, ni siquiera de disimular diciendo que la vacuna se retiraba por otras cuestiones. Es el mismo gobierno norteamericano el que tiene la información colgada en internet.

Pero los antivacunas pretenden hacernos creer que otras vacunas no causan dos, sino decenas, cientos de muertes, y que los gobiernos lo ocultan y siguen vacunando tranquilamente. Lo siento, pero mi credulidad no da para tanto.

Si vacunó a su hijo contra el rotavirus en 1998, no se asuste: la invaginación solo se producía en los quince días posteriores a la vacunación. Si no le pasó nada, pues no le pasó nada, y no hay que darle más vueltas.

Si acaba de vacunar a su hijo contra el rotavirus, no se asuste: en 2006 se comercializaron dos nuevas vacunas, de virus atenuados administrados por vía oral, que son eficaces y seguras. Naturalmente, se ha puesto especial cuidado en comprobar que estas nuevas vacunas no causan invaginación intestinal.

Y si oyó decir que en 2010 se retiró del mercado la vacuna del rotavirus porque estaba contaminada, no se asuste tampoco. A principios de año se detectaron en las dos marcas de vacuna presentes en el mercado restos de ADN de un virus del cerdo. Un virus que no sería perjudicial para el ser humano ni aunque estuviera vivito y coleando; pero es que no lo estaba. Solo eran restos de ADN. Si ve series policiacas, sabrá que hay restos de ADN por todas partes. Todos los seres vivos tienen ADN, cada vez que comemos, bebemos o respiramos estamos recibiendo ADN de decenas de especies distintas (y no solo del pollo o de los garbanzos que creemos estar comiendo, también de un montón de virus y bacterias). La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios decidió, el 10 de junio de 2010, prohibir la puesta a la venta de nuevos lotes de vacunas hasta que no consigan fabricarlas libres de restos de ADN. No se han retirado del mercado las que ya había, pero cuando se acaben, se acabaron. El 16 de junio, las asociaciones españolas de Pediatría, Vacunología, Infectología Pediátrica y Gastroenterología Pediátrica emitieron un comunicado conjunto en el que critican la decisión oficial como una precaución excesiva, y recuerdan que tanto las autoridades europeas como las norteamericanas y la misma OMS consideran que la vacuna es plenamente segura a pesar de los restos de ADN, y que no hay ningún motivo para dejar de usar la vacuna.

La vacuna del rotavirus no está en el calendario vacunal español; de momento las autoridades sanitarias creen que no es necesario su uso generalizado.

Papiloma

El virus del papiloma humano tiene unos cien tipos o variedades distintos. Algunos de ellos producen verrugas vulgares en la piel. Otros son de transmisión sexual, y algunos de estos pueden causar cáncer de cuello de útero (cérvix).

La infección por el virus es asintomática. En algunos casos aparecen verrugas genitales. Y en un pequeño porcentaje de mujeres, tres o más décadas después, aparece el cáncer cervical. Parece ser que el 100% de los cánceres de cérvix son causados por el virus del papiloma. Más raramente puede causar cáncer de vagina, de vulva, del ano, de pene, de boca o de garganta.

En España, la prevalencia de infección por el virus del papiloma es de las más bajas de Europa, entre el 3 y el 17%; y la incidencia de cáncer de cuello uterino también es muy baja (ocho a trece al año por cada cien mil mujeres).

Las primeras vacunas se comercializaron en 2006. En la actualidad, los tipos cubiertos por las vacunas son los causantes del 70% de los cánceres de cuello.

La vacuna contra el papiloma se incluyó en el calendario vacunal español en 2008, con tres dosis para las niñas de once a catorce años.

Fue una decisión controvertida. Es decir, que no se quejaron solo los antivacunas, que se quejan por todo, sino que varios científicos serios criticaron esta medida como precipitada y propusieron una moratoria (esperar a ver qué pasa). Sus argumentos son:

— La vacuna es cara, 464 euros por persona, lo que representa 125 millones de euros al año, y los efectos no se empezarán a ver hasta dentro de más de treinta años.

— No hay pruebas todavía de que sea realmente efectiva para prevenir el cáncer, puesto que habrá que esperar más de treinta años. Solo sabemos que previene la infección.

— No se sabe si serán necesarias dosis de refuerzo a lo largo de la vida.

— Es posible que los tipos de virus no cubiertos por la vacuna ocupen el lugar de los que la vacuna elimine, con lo que al final la incidencia de cáncer sea la misma.

— La incidencia del cáncer de cérvix es bastante baja en España (una incidencia anual estandarizada por edad de 7,6 por 100 000 mujeres, frente a 12,6 en Dinamarca, 13,5 en Portugal o 18,3 en Polonia), y la prevalencia de la infección por el virus es una de las más bajas de Europa, entre el 3 y el 17%.

Otros han señalado también que la falsa sensación de seguridad («estoy vacunada») podría conducir a una mayor promiscuidad o a un menor uso del preservativo y producir un aumento tanto del virus del papiloma como de otras enfermedades de transmisión sexual.

Por otra parte, nueve sociedades científicas españolas (de ginecología, patología cervical, citología, oncología médica, medicina preventiva, vacunología, pediatría, microbiología y salud, y médicos de atención primaria) y la Asociación Española Contra el Cáncer firmaron en 2007 un documento a favor de la vacunación. Incluso los que son favorables a la vacuna admitirán que no es precisamente la mayor prioridad de salud en estos momentos, y sin embargo nunca había visto, en relación con ningún otro problema de salud, un documento de consenso tan rápido, tan formal (lleva la firma personal de los presidentes de las asociaciones), tan amplio (aunque precisamente el que haya tantas sociedades científicas hace más visible la ausencia de otras, como la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria, que de momento no ha firmado, distinta de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria, que sí lo ha hecho). No parece que tal consenso hubiera sido posible sin la iniciativa y apoyo del laboratorio que fabrica la vacuna. En la web vacunasaep.org está colgada una versión al parecer más antigua, en que faltan dos de las sociedades científicas y en que el Grupo Sanofi Pasteur MSD aparece en lugar destacado (encabezado de la página 3). (En la pág. 324 se comenta la promoción de las nuevas vacunas).

¿Mi opinión personal? Yo también habría esperado antes de incluir esta vacuna en el calendario. No creo que la vacuna sea peligrosa (no lo es), pero no tengo claro que a largo plazo sea efectiva, lo bastante efectiva para justificar el gasto. Pero, sobre todo, me preocupa que la polémica pueda ser aprovechada por los antivacunas para desprestigiar el programa de vacunaciones en general, y que por culpa de ese desprestigio algunos niños se vean privados de otras vacunas que sí que son probadamente eficaces y muy necesarias.

Gripe

La gripe en inglés se llama influenza (flu para los amigos), una palabra italiana que alude a la influencia de las estrellas que presuntamente producía las epidemias. Hoy sabemos que en realidad es producida por un virus.

Bueno, casi todos lo sabemos; Marín lo niega repetidamente, y la considera en su pág. 221 «una crisis de desintoxicación en el tránsito del verano al invierno». No conozco ningún estudio que pruebe que la gente esté especialmente intoxicada al acabar el verano, ni que esté menos intoxicada después de pasar la gripe.

Tras una incubación de uno a cuatro días comienzan los síntomas: fiebre, dolor de cabeza, tos, raramente mucosidad nasal, malestar, dolor de todo el cuerpo y postración («trancazo»). Se cura en tres a cinco días.

La gripe es distinta del resfriado común, que es producido por distintos virus y suele dar muchos mocos, tos, poca o ninguna fiebre y poca afectación del estado general. Una persona suele pasar la gripe solo una vez al año, pero puede pasar varios resfriados. La confusión hace que algunas personas se sientan decepcionadas, «me vacuné contra la gripe, pero me he resfriado igual».

Suele ser una enfermedad leve, pero a veces se complica con una neumonía bacteriana, y puede empeorar el estado de enfermos crónicos, sobre todo bronquíticos y asmáticos. Produce una muerte por cada mil o dos mil pacientes, sobre todo en mayores de 65 años. En España causa dos o tres mil muertes al año.

Se calcula que la gripe mata cada año a 250 000 o 500 000 personas; la mayoría de ellos son ancianos o tienen enfermedades previas debilitantes.

Hay varios tipos de virus de la gripe, y cada uno de esos tipos muta con gran facilidad. Cada cierto tiempo aparece un virus especialmente agresivo, o contra el que muy poca gente está inmunizada, y produce una grave pandemia. En 1918-1919, la llamada «gripe española» se calcula que mató a más de veinte millones de personas en todo el mundo. La gripe causó más muertos que la Primera Guerra Mundial. De hecho, se la llama española porque los países involucrados en la guerra ocultaban sistemáticamente sus cifras de muertos para no desmoralizar a la población, mientras que el gobierno español informaba de las cifras reales.

En el siglo XX hubo otras dos pandemias, por fortuna no tan graves: la «gripe asiática», que mató a más de un millón de personas, y la «gripe de Hong Kong», con tres cuartos de millón de víctimas. En estas dos pandemias, murió más gente simplemente porque hubo más enfermos, pero la tasa de letalidad era la de cada año. En cambio, el virus de 1918 era más agresivo de lo normal, y la letalidad mucho más alta.

Las primeras vacunas contra la gripe las aplicó el ejército norteamericano a sus soldados durante la Segunda Guerra Mundial. Las vacunas usadas en la actualidad en España son inyectables, de virus fraccionados o de subunidades de virus; en otros países hay también vacunas intranasales de virus atenuados.

El problema es que hay muchos tipos distintos de virus de la gripe, que además mutan frecuentemente. Eso obliga a hacer cada año vacunas nuevas con virus diferentes. La OMS, coordinando el trabajo de varios centros de investigación en todo el mundo, determina cada año cuáles se prevé que van a ser las cepas virales más frecuentes, y elige las que van a usarse para la vacuna (habitualmente tres diferentes). En realidad son dos vacunas distintas, una para el invierno austral y otra para el del hemisferio norte, porque en esos seis meses el virus ya ha cambiado. Pero puede haber otras cepas en circulación, además de las cubiertas por la vacuna.

En España, se recomienda cada año la vacunación para:

• personas mayores de 65 años (60 en algunas comunidades autónomas)
• enfermos crónicos de cualquier edad (asma, bronquitis crónica, cardiopatías, diabetes, síndrome de Down, inmunodeprimidos, infectados por VIH…)
• embarazadas
• personal sanitario o que trabaja con enfermos crónicos

Puede ver la lista completa de indicaciones y contraindicaciones en la web del Ministerio de Sanidad:

http://www.msps.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/gripe/gripe.htm

En Estados Unidos, la vacuna antigripal se aplica desde 2004 a todos los niños entre seis y 23 meses, y desde 2006, a todos los niños entre seis meses y cinco años, y se recomienda para toda la población. No solo por protegerlos individualmente, sino porque así se disminuye la circulación del virus, lo que indirectamente protege a los ancianos y enfermos crónicos.

Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. ATKINSON, W., WOLFE, S., HAMBORSKY, J. y MCINTYRE, L., eds. 11th ed. Public Health Foundation, Washington DC, 2009.

www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook

Comité Asesor de Vacunas. Asociación Española de Pediatría. Manual de vacunas en pediatría, 4.ª edición, 2008.

www.vacunasaep.org/manual

La gripe A

Se cree que tarde o temprano se volverá a producir una pandemia de gripe tan grave como la de 1918. Es cuestión de tiempo.

En la primavera de 2009 se creyó que esa mortífera pandemia había llegado. Luego resultó que no, que ha sido una pandemia bastante flojita, con relativamente pocos muertos (aunque, al que le haya tocado de cerca, no le parecerá cosa sin importancia). La OMS calculaba unos 16 000 muertos confirmados por gripe A hasta febrero de 2010, frente a un cuarto de millón que suelen morir cada año por la gripe estacional. Vale, 16 000 son menos que 250 000…, pero, de todos modos, cuando oigo hablar de la gripe A como una tontería sin importancia, porque «solo» murieron 16 000, me da escalofríos. Si una vacuna produjese 16 000 muertos, ¿lo consideraríamos también un efecto secundario sin importancia? En todo caso, al final de este apartado volveremos sobre la cifra de víctimas.

Se ha dicho que se ha creado una alarma injustificada, y es cierto. Pero ¿quién la ha creado?

En las primeras semanas, la epidemia parece muy grave y llena las pantallas de los televisores:

En julio, la ministra de Sanidad española prevé pocos muertos, mientras la directora de Salud y Medio Ambiente de la OMS habla de una «baja agresividad»:

Un lector deja en la página web un comentario sobre la noticia:

En nuestro país se está discutiendo a qué población se vacunará o no, mientras otros países como Gran Bretaña han adquirido dosis para toda su población. Lo nuestro es demencial, gastamos en chorradas que no sirven para nada y nos olvidamos de lo realmente importante o por lo que clama la población. […] Seguro que Trinidad Jiménez ya tiene su dosis bien guardadita.

Seguro que no era el único. Miles de españoles criticaban al gobierno por haber comprado menos vacunas que los franceses y los ingleses. Tal vez los mismos miles de españoles que unos meses después criticaban al gobierno por haber comprado demasiadas vacunas.

Las primeras informaciones indicaban que la enfermedad era especialmente grave en niños, y antes del verano se preveía que, cuando la vacuna estuviera disponible, se vacunaría a los niños, embarazadas, enfermos crónicos y personal sanitario. Muchos que estaban excluidos de los grupos a vacunar protestaron airadamente. Pero en septiembre ya se sabe que la nueva gripe no es tan grave en niños como parecía, y que no hace falta vacunarles:

A finales de año ya es evidente que no serán necesarias todas las vacunas previstas, y se renegocia el contrato con los laboratorios:

Los gobiernos empiezan a echar la culpa a la OMS, que lógicamente traga con todo:

En agosto, los informes indican que los dos millones de vacunas administradas en España tuvieron muy pocos efectos secundarios.

El mismo día, el diario Abc da la misma noticia en términos muy similares:

Pero los titulares que encabezan las dos noticias son muy distintos (y el titular es lo único que leen muchos de los lectores). El titular de El País es consecuente: «La alarma ante la vacuna de la gripe A estaba injustificada». Pero el titular de Abc dice: «Abortos y problemas neurológicos, tras la vacuna de la gripe A». Justo lo contrario de lo que luego dice en el texto de la noticia.

Sí, en algunos casos los medios de comunicación han lanzado mensajes deliberadamente alarmistas (que siempre venden más). En la mayoría de los casos, los mensajes eran objetivos y mesurados… pero muy, muy frecuentes, lo que también crea alarma. Presencié un debate en que los médicos se quejaban de que los periodistas daban cada día el parte de enfermos de la gripe; pero los periodistas se defendían diciendo que cada día había una rueda de prensa del Ministerio, y que no podían dejar de informar de lo que allí se decía. Probablemente, los representantes del Ministerio dirían que siguieron una política de transparencia informativa para que nadie les acusase de ocultar datos.

La directora de la OMS durante la crisis fue la doctora Margaret Chan, que previamente había sido jefe de Salud en Hong Kong. Allí tuvo que enfrentarse con el brote de gripe aviar de 1997 y con el brote de SARS de 2003, y en ambas ocasiones fue duramente criticada por intentar, supuestamente, minimizar el problema y esconder la información. Parece que llegó a la OMS decidida a informar a diario sobre el siguiente virus, pero eso tampoco la salvó de las críticas.

Los gobiernos intentaron estar preparados para lo peor y al mismo tiempo tranquilizar a la población. Una doble estrategia que inevitablemente les expone a las críticas: «Si dicen que estemos tranquilos, ¿para qué compran tantas vacunas?». Pues si llega a ser más grave, ahora estaríamos hablando de que el gobierno no compró vacunas suficientes. No, no creo que lo hayan hecho mal, pero cuando al final han tenido que enfrentarse con las críticas de los electores, han optado por echarle la culpa a la OMS. ¿De verdad creemos que la OMS puede engañar a los gobiernos? La OMS está financiada y gobernada por los gobiernos. Los expertos de la OMS no vienen del espacio exterior, vienen de algún país. Las grandes potencias, Estados Unidos, Rusia, Francia, Inglaterra, Alemania, tienen sus propios expertos, docenas de científicos y catedráticos, muchos más de los que pueda reunir la OMS. Cualquiera de esos países podría haber dicho, en abril de 2009, «la OMS se equivoca». Pero no lo dijeron, porque en aquel momento no lo pensaban. Y ahora se le echa la culpa a la OMS, que tiene que tragar y hacer autocrítica porque el que paga es el que manda.

En junio de 2010, un artículo de Cohen y Carter en el British Medical Journal denunciaba que la OMS había ocultado que varios de sus principales asesores habían trabajado para los laboratorios farmacéuticos (fabricantes de vacunas y especialmente fabricantes de fármacos antivíricos), lo que constituye un potencial conflicto de intereses. Críticas similares han aparecido en otras revistas científicas.

En el momento de cerrar este libro es demasiado pronto para saber en qué acabará todo esto, si realmente hubo engaños y corrupción o simples errores, o ambas cosas, o ninguna de las dos, o si algún día llegaremos a saberlo.

¿Cuál es el balance final de la gripe A? Aún no se conoce. Hay que tener en cuenta que se están comparando dos cifras muy distintas. Por un lado, la mortalidad por gripe A, muertos comprobados y certificados con el virus detectado en la sangre. Por otro lado, la mortalidad de la gripe estacional, la normal de cada año, que se basa en comparaciones estadísticas de exceso de mortalidad (más o menos así: «La epidemia fue en febrero. Si en enero murieron 5000 personas, y en febrero murieron 12 000, es que 7000 murieron a causa de la gripe». Los cálculos reales son más complejos, claro). En el certificado de defunción de la mayor parte de las personas muertas por gripe no dice «gripe», sino «neumonía» o cosas todavía más dispares: si un paciente con cáncer muere por la gripe, su certificado de defunción dirá cáncer. Cuando se hagan esos cálculos para la gripe A (habitualmente con un retraso de dos o tres años) saldrán unos cuantos muertos más. Desde luego que no fue la catástrofe que algunos preveían en 2009, pero tampoco la nadería sin importancia que algunos denuncian en 2010. Y también habrá que tener en cuenta la edad de las víctimas. Yo ya cuento con morirme antes de los noventa años; lo que me daría mucha rabia es morirme a los cuarenta (sobre todo porque tendría que volver a mis lejanos cuarenta por el túnel del tiempo).

En marzo de 2010 Cecile Viboud y colaboradores publicaron los primeros datos que intentaban estimar la mortalidad real por la gripe A con una metodología comparable a la usada con la gripe estacional (la de todos los años). Como muy bien dicen los autores, se trata de comparar «manzanas con manzanas». Puesto que los datos definitivos no están disponibles, usaron los de 122 ciudades norteamericanas cuyos datos se recogen más rápidamente, en una especie de sistema de alerta rápida. Calculan que, entre mayo y diciembre de 2009, murieron entre 7500 y 44 100 personas por la gripe A en Estados Unidos. La distribución por edades real todavía no se conoce, así que supusieron que sería la misma de un estudio previamente publicado sobre 468 muertos confirmados por gripe A, con una edad media de 37 años (en la gripe estacional, el 90% de los muertos tienen más de 65 años). Calcularon a continuación el número de años de vida perdidos, teniendo en cuenta la esperanza de vida a cada edad. La conclusión es que se perdieron entre 334 000 y 1 973 000 años potenciales de vida, lo que estaría en el rango inferior de las estimaciones para la gripe de cada año. La gripe A no ha sido mucho más grave que la gripe «normal», pero tampoco mucho más leve.

Pero si parece haber ahora mismo una víctima clara de la gripe A, es el prestigio de la OMS. Y puestos a pensar en conspiraciones, ¿a quién beneficia ese desprestigio? Durante décadas, la OMS ha mantenido posturas muy claras en muchos aspectos de la salud, lo que sin duda le ha granjeado enemigos. Se ha enfrentado a la industria farmacéutica, manteniendo una lista de medicamentos esenciales, útiles y baratos (frente a los muchos medicamentos caros y poco o nada útiles que nos intentan vender). Se ha enfrentado a la industria de alimentos infantiles, con el Código de comercialización de los sucedáneos de la leche materna y con un apoyo claro a la lactancia materna. Ha luchado por la desmedicalización de la atención al parto, por los derechos de la parturienta, por la disminución del número de cesáreas. Ha denunciado los altos precios de los antivirales, que impiden a la población del tercer mundo el acceso al tratamiento contra el sida.

Ahora bien, la alarma creada en algunos medios de información en torno a la gripe palidece frente a la alarma creada por decenas de mensajes que circulaban por internet sobre la vacuna. ¿No recibió usted ninguno? Yo guardé un par, para el museo de los horrores. Que si la vacuna es en realidad un arma biológica, que si los soldados nos van a llevar a vacunar a punta de bayoneta, que si ya están construidos los campos de concentración donde nos encerrarán y las fosas comunes donde nos enterrarán… Ninguna de esas tonterías ha ocurrido, pero los conspiranoicos no se desaniman, ya he empezado a recibir mensajes diciendo que todo eso ocurrirá este invierno.

Estas apocalípticas advertencias pueden tener el efecto contraproducente de impedir el verdadero debate. Que en ningún momento ha sido la seguridad de la vacuna, sino su necesidad. La cuestión era si realmente hacía falta gastarse el dinero en todas esas vacunas. Y tal vez algunos que hubieran querido decir algo al respecto callaron por miedo a ser confundidos con los conspiranoicos.

Una de las acusaciones era que la OMS había modificado en 2009 la definición de «pandemia» para poder obligar a los países a vacunar. Vale la pena aclararlo:

La OMS habla de pandemia de gripe cuando un virus nuevo con gran capacidad infectiva pasa de los animales a los seres humanos. La definición no especifica la gravedad, porque esta puede cambiar a lo largo de una misma pandemia. La clasificación por fases no indica la gravedad de la enfermedad, sino simplemente su extensión, y así está claramente indicado en documentos fácilmente accesibles al público. No es culpa de la OMS si algunos, sin molestarse en buscar cinco minutos en internet, dieron por sentado que la fase 6 era «muy grave». Si busca el artículo «influenza pandemic» en la Wikipedia en inglés, verá las definiciones actuales de las fases. Y si busca en el historial alguna versión del artículo del año 2008, verá la definición anterior. Por ejemplo, en 2008 se definía la fase 6 de pandemia como «transmisión aumentada y mantenida en la población general». Lo que es muy poco claro y puede significar cualquier cosa, y por eso en 2009 se cambió por otra definición más estricta: «Además de los criterios definidos en la fase 5 [que eran transmisión de persona a persona en dos o más países de una misma región de la OMS], el mismo virus se transmite de persona a persona en al menos otro país de al menos otra región de la OMS». Si hay gripe en México y en Estados Unidos, ya son dos países de una misma región; y si también aparece en otro continente, ya son dos regiones y por tanto estamos en fase 6.

Por supuesto, la OMS no puede obligar a ningún país ni a vacunar ni a nada. ¿Con qué tanques, y con qué aviones?