Como consumidor de servicios de salud, busque un grupo grande, porque ese tipo de grupos puede repartir los gastos de usted entre muchas personas que no consumen tantos cuidados médicos. Antes de firmar un acuerdo, haga varias preguntas:Si usted o su hijo tiene diabetes, no se sorprenda de ciertos detalles del sistema de seguros médicos de los Estados Unidos. Aun cuando tenga seguro, usted tendrá que pagar más que las familias donde no hay pacientes diabéticos. Y tal vez le nieguen el seguro con más frecuencia.
Si usted es un adulto mayor con diabetes, es posible que gaste una vez y media más en cuidados de salud que una persona sin diabetes, aunque el Medicare cubra gran parte del gasto. Debe cerciorarse de que no le den una atención médica deficiente con la intención de ahorrar dinero.
La buena noticia es que tiene la misma posibilidad de conseguir un seguro de salud que cualquier persona que no tiene diabetes, aunque quizá lo rechacen más a menudo. Y las opciones de seguros son las mismas que las que están disponibles para la población en general: Blue Cross/Blue Shield, Organizaciones de Mantenimiento de la Salud (HMO), CHAMPUS, etc.
En la actualidad hay dos grandes formas de pago por cuidados médicos —pago por servicio y pago por persona—, además de varias alternativas híbridas. El viejo método de pago por servicio le paga al proveedor de atención médica —ya sea un galeno, un laboratorio o un hospital— de acuerdo con la cantidad de servicios proporcionados. Más servicios y procedimientos significan más ganancia para el proveedor. De manera que el incentivo radica en hacer más para ganar más dinero. (No quiere decir que todos los proveedores hagan más para ganar más dinero).
El otro método principal de reembolso es el sistema de pago por persona. Aquí el proveedor recibe una cantidad fija de dinero por cada paciente. El riesgo se divide entre muchos pacientes, de manera que si uno cuesta más, otro, idealmente, costará menos. En eso se basan las Organizaciones de Mantenimiento de la Salud (HMO), que contratan médicos para ofrecer los cuidados de salud. Los HMO tratan de inscribir a personas cuya atención médica cueste lo menos posible. El incentivo radica en hacer menos para ahorrar dinero, y con ese dinero se queda el proveedor. (No quiere decir que todos los proveedores hagan menos para ganar más dinero).
Como en general parecen costar menos, los planes de pago por persona están creciendo, mientras que los planes de pago por servicio disminuyen. El gobierno incluso alienta a los HMO a inscribir a los beneficiarios del Medicare, con el propósito de reducir costos. Al mismo tiempo, exige que los HMO inscriban a personas que cuestan más, como es el caso de la mayoría de los diabéticos.
Como consumidor de servicios de salud, busque un grupo grande, porque ese tipo de grupos puede repartir los gastos de usted entre muchas personas que no consumen tantos cuidados médicos. Antes de firmar un acuerdo, haga varias preguntas:
✔ ¿Cuál le va a costar al año y con qué frecuencia se hacen los pagos?
✔ ¿Hay un deducible, lo que significa que tiene que desembolsar una cantidad inicial antes de que el seguro empiece a pagar?
✔ ¿Hay un copago, lo que significa que cada vez que va a un proveedor, tiene que pagar cierta cantidad?
✔ ¿El plan que piensa elegir paga equipos médicos duraderos como una bomba de insulina (vea el Capítulo 10), que a veces son muy costosos? (Haga esta pregunta incluso si al momento de firmar no sabe si va a necesitar esos equipos).
✔ ¿El plan pagará los medicamentos que toma para la diabetes y los suministros necesarios? ¿Hasta qué cantidad?
✔ ¿Su médico puede recetarle cualquier medicamento que necesite, o debe limitarse a ciertos medicamentos?
✔ ¿Con qué frecuencia deberá ir a la farmacia a recoger sus medicamentos? (Algunos planes le hacen ir cada 30 días).
✔ ¿El plan paga por la visita a especialistas, sobre todo oculistas y podiatras?
✔ ¿Está limitado a ciertos hospitales, médicos y laboratorios? (Si es así, este puede ser un gran inconveniente para usted, sobre todo si tiene que dejar de verse con un médico con el que ya que se siente cómodo).
✔ ¿El plan contempla atención médica en el hogar? ¿Hasta qué punto?
Cada estado tiene sus propias leyes sobre la forma en que se ofrecen los seguros médicos. Algunos permiten que las compañías de seguros de salud se nieguen a asegurar a las personas que padecen de ciertas enfermedades. Otros estados prohíben esa práctica. Para conocer cuáles son las regulaciones en el estado donde usted vive, visite el sitio en la Internet del Health Policy Institute de la Universidad de Georgetown www.healthinsuranceinfo.net, donde encontrará cuáles son las reglas en vigor en cada estado. También puede obtener un ejemplar de su publicación «A Consumer Guide For Getting and Keeping Health Insurance». (Guía del consumidor para obtener y mantener un seguro de salud). Ni tan siquiera piense en comprar un seguro de salud sin visitar antes este sitio en la Internet.
Una vez inscrito en un plan de salud, asegúrese de que cumplan con lo que le prometieron. En ocasiones usted y su médico tendrán que hacer muchas llamadas telefónicas para obtener lo que necesitan, pero si persisten, a menudo la respuesta será afirmativa. Incluso, si es persistente, la compañía aseguradora podría proporcionar productos y servicios que no están incluidos en su contrato original.