Tomar un solo medicamento oral a menudo no controla el nivel de glucosa en la sangre lo suficiente como para prevenir las complicaciones de la diabetes. (El objetivo es una hemoglobina A1c de menos del 7 por ciento; vea el Capítulo 7). En esta sección explico cómo puede usar dos o más de estos medicamentos juntos.
Nunca debe tomar un medicamento, o una combinación de medicamentos, con el propósito de evitar la dieta y los ejercicios, que son la piedra angular del control de la diabetes. (Vea los Capítulos 8 y 9 para más información sobre estos puntos cruciales).
A todos los pacientes nuevos con diabetes tipo 2 que presentan un descontrol ligero, les indico rosiglitazona. Le doy por lo menos ocho semanas al medicamento para que funcione. Muchos pacientes no necesitan más tratamiento que este, junto con su dieta y sus ejercicios. Por lo general, empiezo con una dosis de 4 mg y la aumento a 8 mg si el nivel de glucosa en la sangre sigue alto al cabo de cuatro semanas. Reviso el funcionamiento del hígado antes de empezar a administrar este fármaco, y después cada dos meses.
Cuando con 8 mg de rosiglitazona no se logra controlar la glucosa del paciente, muchas veces el que sigue elevado es el nivel de glucosa al levantarse, es decir, la glucosa en ayunas. La metformina es un medicamento excelente que se puede añadir en este punto, por lo general en dosis de 500 mg con el desayuno y la cena. Sin embargo, la mayoría de los pacientes necesitan 1000 mg dos veces al día para lograr una reducción suficiente del nivel de glucosa. Varios artículos publicados en la literatura médica demuestran que la combinación de rosiglitazona y metformina es muy efectiva y segura.
Qué tratamiento le indicaría
Si padece de diabetes desde hace varios años, es probable que tome una sulfonilurea y que su diabetes no esté bien controlada. Si viniera a verme, le agregaría glitazona a su tratamiento. Quedaría sorprendido y encantado, como me ha pasado a mí, con el cambio positivo que se logra.
Teniendo en cuenta que la mayor parte de los medicamentos a los que me refiero en este capítulo son relativamente nuevos, es posible que cuando venga a mi consulta su tratamiento consista de sulfonilurea e insulina. Como especialista, me llegan pacientes que no tienen un buen control, de manera que casi siempre tengo que hacer ajustes en sus medicamentos. Si lo están tratando con insulina y sulfonilurea, yo añadiría una glitazona. En una o dos semanas, su nivel de glucosa en la sangre bajará, y probablemente tenga que reducir la dosis de insulina. Unas semanas después, tal vez tenga que suspender la insulina por completo porque el nivel de glucosa en la sangre seguirá bajando.
Cuando el paciente ya está tomando los dos medicamentos pero aun así mantiene un nivel de glucosa elevado, añado una sulfonilurea. Prefiero usar una sulfonilurea de acción prolongada, como la glimepirida, porque soy partidario de los fármacos que se toman solamente una vez al día. Esa es una de las razones por las que me gusta tanto la rosiglitazona, además de su efectividad. Según mi experiencia, de 2 a 4 mg de glimepirida, combinados con los otros fármacos, es todo lo que se necesita para que el tratamiento cumpla con su cometido.
Algunos pacientes todavía mantendrán un nivel alto de glucosa en la sangre y de hemoglobina A1c, incluso con los tratamientos anteriores. En esos casos usar la repaglinida en lugar de una sulfonilurea suele funcionar. A esos pacientes les resulta muy útil este medicamento, comenzando con una dosis de 1 mg antes de las comidas.
Si el paciente empieza a presentar problemas de bajo nivel de glucosa en la sangre, la dosis de sulfonilurea o repaglinida es la que se reduce, porque los demás medicamentos no causan hipoglucemia.
Muchos especialistas en diabetes piensan que el páncreas deja paulatinamente de producir insulina en la diabetes tipo 2 y que la mayoría de los pacientes necesitan tomar insulina tarde o temprano (vea el recuadro «Combinando insulina y agentes orales en la diabetes tipo 2»). Mi experiencia es que eso no es necesariamente cierto y que los medicamentos modernos, particularmente las glitazonas y la metformina, pueden retrasar o eliminar la necesidad de insulina. En efecto, muchos diabéticos logran un buen control solamente con una pequeña dosis de un medicamento oral. Y he visto cómo muchas personas que usaban insulina cuando ese era el único fármaco para la diabetes disponible en el mercado, han dejado de utilizarla probablemente para siempre, gracias a los medicamentos orales. Algunos pacientes diabéticos no necesitan ningún fármaco para controlar el padecimiento.