El diagrama de bosque muestra los resultados de todos los ensayos llevados a cabo en la administración de esteroides con objeto de contribuir a la supervivencia de neonatos prematuros. Cada una de las líneas horizontales representa un ensayo. Las líneas situadas más a la izquierda representan ensayos en los que se demostró que los esteroides eran beneficiosos y salvaron vidas. La línea vertical del centro es la «línea de efecto nulo», y si las líneas horizontales de los ensayos tocan esta línea es señal de que en ese ensayo en cuestión no se constataron efectos estadísticamente significativos. Hay ensayos representados por líneas horizontales más largas: se trata de pruebas más reducidas, con pocos participantes, con mayor probabilidad de errores y menor certidumbre en el cálculo del beneficio. Finalmente, el rombo en la parte inferior muestra el «efecto resumen», es decir, el beneficio del conjunto de resultados que engloba el de todos los ensayos por separado y que en conjunto es más restringido que las líneas de cada uno en particular porque el cálculo es mucho más exacto al tratarse del efecto del fármaco obtenido en muchos más pacientes. Se observa en el diagrama —al quedar el rombo muy apartado de la línea de efecto nulo— que la administración de esteroides es muy beneficiosa: reduce a casi la mitad el riesgo de muerte en neonatos prematuros.

Lo extraordinario de este diagrama es que hubo que inventarlo y la feliz ocurrencia tuvo lugar muy tarde en la historia de la medicina. Con el paso de los años se había acumulado información suficiente para haber sabido que los esteroides salvaban vidas, pero se ignoraba su eficacia porque hasta 1989 nadie hizo una revisión sistemática, por lo que el tratamiento no se aplicó de forma generalizada y muchos recién nacidos murieron innecesariamente; no porque no dispusiésemos de la información, sino simplemente por no tenerla debidamente sintetizada.

Si piensan que se trata de un caso aislado, merece la pena examinar en detalle lo alarmantemente fragmentaria que era la medicina hasta hace poco tiempo. En la página siguiente figuran dos diagramas de bosque que muestran todos los ensayos llevados a cabo para comprobar si la administración de estreptocinasa —un fármaco trombolítico—, mejora la supervivencia en pacientes con infarto de miocardio^[11].

Observen primero el diagrama de la izquierda. Es un diagrama de bosque convencional de una revista académica, y por ello es algo más historiado que el del logotipo de Cochrane. Pero los principios son exactamente los mismos: cada línea horizontal representa un ensayo. Observarán que hay una mezcolanza de resultados en la que algunos ensayos muestran un efecto beneficioso (no tocan la línea vertical de efecto nulo señalada por «1»), y otros en los que no se observa ningún beneficio (cruzan esa línea). Pero en la parte inferior puede verse el efecto resumen: en este tipo de diagrama antiguo, un punto en vez del rombo. Y claramente se ve que, en conjunto, la estreptocinasa salva vidas.

¿Y el de la derecha? El diagrama de la derecha se denomina metaanálisis acumulativo. Si observan la lista de ensayos de la parte izquierda, verán que están ordenados por fechas. El metaanálisis acumulativo de la derecha añade a los resultados de ensayos anteriores los de cada ensayo sucesivo a medida que se producen. Con ello se obtiene el mejor cálculo progresivo posible, anual, de cuál habría sido la evidencia en su momento si alguien se hubiera molestado en realizar un metaanálisis de todos los datos disponibles. En este diagrama acumulativo se observa que las líneas horizontales, los «efectos resumen», se reducen cada vez más con el tiempo a medida que se registran más y más datos, haciéndose más exacto el cálculo del beneficio general del tratamiento. Se observa también que las líneas horizontales dejan de tocar la línea vertical de efecto nulo desde mucho tiempo atrás, y que, significativamente, lo hacen mucho antes de que se iniciara la administración de estreptocinasa a quienes padecieron infarto de miocardio.