Si bien el aislamiento social, el afecto restringido o inadecuado y la conducta inusual son característicos del trastorno esquizotípico de la personalidad, los rasgos que más impresionan son las rarezas de la cognición, las más severas entre las distorsiones cognitivas de los trastornos de la personalidad. Por lo general giran en torno de cuatro temas. Primero, estos individuos suelen tener una ideación suspicaz o paranoide. Segundo, experimentan ideas de referencia, y creen que les conciernen acontecimientos sin ninguna relación real con ellos. El tercer tema es el de las creencias extrañas y el pensamiento mágico. Por ejemplo, el paciente cree que un pariente muerto está presente, o que otras personas le leen el pensamiento. Finalmente, las personas con este trastorno suelen experimentar ilusiones, como ver personas en las sombras o en los dibujos de una pared empapelada.
Estas cogniciones se reflejan además en un lenguaje extravagante. Aunque coherente y con asociaciones bien establecidas, el esquizotípico suele ser tangencial, indirecto, vago o minucioso en exceso. Como era de esperar, también los afectos suelen ser peculiares, restringidos o inadecuados a la situación.
En concordancia con esta constelación de rasgos, la persona esquizotípica suele comportarse de modo inconveniente. Por ejemplo, un paciente esquizotípico pasa horas todos los días ordenando armarios. La conducta inapropiada acentúa el aislamiento social extremo vinculado a este trastorno. Las cogniciones distorsionadas del paciente acerca de los demás (y sus interacciones sociales torpes e incómodas) le llevan a desarrollar ansiedad social. Aunque puede haber la misma falta de deseo o apreciación de las relaciones que vemos en los esquizoides, lo más probable es que la evitación de las relaciones se deba a la ansiedad. Los criterios del DSM-III-R para el trastorno esquizotípico de la personalidad aparecen en la tabla 7.4.
TABLA 7.4. Criterios diagnósticos del DSM-III-R para el trastorno esquizotípico de la personalidad
A. Pauta generalizada de déficit en las relaciones interpersonales y de peculiaridades en la ideación, la apariencia y la conducta, que se hace patente desde el inicio de la vida adulta y que se da en diversos contextos. Son necesarias al menos cinco de las siguientes manifestaciones:
B. El trastorno no se presenta sólo en el curso de una esquizofrenia o de un trastorno generalizado del desarrollo.
Es muy fácil diagnosticar a estos pacientes, aunque se necesita diferenciarlos de los esquizofrénicos. Si hay alguna indicación de alucinaciones, ideas delirantes o asociaciones laxas, hay que considerar un diagnóstico posible de trastorno esquizofreniforme o esquizofrenia. Si bien en ambos casos cabe esperar un lenguaje con extravagancias, afecto inapropiado o pobre y conducta extraña, el diagnóstico de esquizofrenia se aplica a una sintomatología más severa y aguda. Barón, Asnis y Gruen (1981) han diseñado un protocolo para evaluar este desorden, que puede ser útil en el diagnóstico. Este protocolo de entrevista, denominado «Protocolo para Personalidades Esquizotípicas», ha demostrado tener una alta confiabilidad de retest e intertests.
Lo mismo que con todos los trastornos, uno de los primeros pasos de la terapia cognitiva del trastorno esquizotípico de la personalidad consiste en la identificación de los pensamientos automáticos típicos. Aunque en la forma exacta que toman esas cogniciones hay muchas diferencias individuales, siempre giran en torno de los temas a los que nos hemos referido. Además de la ideación suspicaz, las ideas de referencia, el pensamiento mágico y las ilusiones, otros pensamientos automáticos típicos se refieren a miedos y preocupaciones de naturaleza social. Lo mismo que respecto del contenido específico de los pensamientos automáticos, existen diferencias individuales en el estilo cognitivo. Algunos individuos esquizotípicos se centran en los detalles y pierden de vista la situación general, mientras que otros excluyen la atención a los detalles. Muchos esquizotípicos caen en las distorsiones cognitivas del razonamiento emocional y la personalización. En el razonamiento emocional, el sujeto cree que por el hecho de que él experimente una emoción negativa, necesariamente hay una correspondiente situación negativa externa. En la personalización, el individuo cree ser responsable de situaciones externas cuando ése no es el caso. Estos pacientes suelen ser muy concretos e incapaces de examinar con precisión la probabilidad de un desenlace imaginado (Stone, 1985). La tabla 7.5 presenta algunos ejemplos de sus pensamientos automáticos.
TABLA 7.5. Algunos pensamientos automáticos típicos del trastorno esquizotípico de la personalidad
Lo mismo que las otras características de este trastorno, las actitudes y los supuestos subyacentes tienden a ser extravagantes. Entre los temas típicos se cuenta la idea de que las personas no son dignas de confianza, de que es necesario someterlas a una vigilancia constante. Pero por lo general cada individuo tiene sus temas personales. Por ejemplo, creencias específicas tales como «Sé predecir el futuro» o «Tengo un sexto sentido» tienen que sondearse caso por caso. La tabla 7.6 presenta algunos ejemplos de actitudes y supuestos.
TABLA 7.6. Actitudes y supuestos típicos del trastorno esquizotípico de la personalidad
Kendler, Gruenberg y Strauss (1981) encontraron que la difusión del trastorno esquizotípico de la personalidad entre los parientes biológicos de los esquizofrénicos adoptados es mayor que entre los parientes biológicos de los controles, los parientes adoptivos de los controles, o los esquizofrénicos. Otros estudios indicaron que la categoría de «esquizofrenia límite», más análoga a nuestro actual trastorno esquizotípico de la personalidad, tenía una vinculación familiar con la esquizofrenia (Kety y otros, 1968, 1971). Reider (1979) aplicó los criterios del DSM-III para el trastorno esquizotípico a los datos de algunos estudios anteriores que habían empleado el rótulo de «esquizofrenia límite», y también a sus propios datos; encontró que entre el 73 por ciento de los casos a los que correspondía el diagnóstico de esquizotípico, sólo a uno se le aplicaban también los criterios del DSM-III-R para la esquizofrenia. Además, como ya se ha observado, no hay pruebas firmes de que la esquizofrenia resulte de un tipo único de personalidad.
En estos pacientes, la esquizofrenia puede ser un diagnóstico concurrente. De hecho, el trastorno esquizotípico de la personalidad se suele considerar un polo del continuo que en el extremo opuesto tiene a la esquizofrenia. La expresión de la esquizofrenia se puede producir por efecto de una combinación de predisposición genética y estrés ambiental. Los pacientes pueden pasar del trastorno esquizotípico a una desintegración psicótica, sobre todo si están socialmente aislados o tropiezan con tensiones crecientes. Como estos individuos pierden cada vez más oportunidades de poner a prueba la realidad con los otros, es más probable que recurran a la fantasía. La conducta peculiar y el aislamiento social crean una espiral predecible, en la que cuanto más excéntrica es la conducta, más se experimentan el ridículo y el rechazo social; esa experiencia exacerba la ansiedad social y la conducta inapropiada, lo cual conduce a un mayor repliegue.
Una de las primeras estrategias con los pacientes esquizotípicos consiste en establecer una sólida relación terapéutica. Como es probable que tengan algunas creencias disfuncionales relacionadas con las personas, la importancia de la relación terapéutica no debe subestimarse. Una vez establecida, representa el paso inicial para reducir el aislamiento social. Esto es aún más importante que con el esquizoide, porque el paciente esquizotípico corre un riesgo mayor de perder la posibilidad de una buena prueba de realidad por falta de contacto social. Además es característico que el esquizotípico desee relaciones sociales y sufra como consecuencia del aislamiento. Para mejorar las interacciones sociales e intervenir en la espiral a la que nos hemos referido, aumentar la red social general del paciente puede ser una estrategia eficaz.
En conexión con esto, la segunda estrategia terapéutica debe incluir el cultivo de la adecuación social. Esta puede ser también una meta del tratamiento, pero es importante que el terapeuta refuerce la adecuación en todo contacto con el paciente. Se puede proporcionar entrenamiento en aptitudes sociales, además de un modelado de la conducta y el lenguaje adecuados. El terapeuta tiene que enseñarles a estos pacientes a identificar sus propias respuestas inadecuadas.
En el entrenamiento en aptitudes sociales, la combinación de intervenciones cognitivas y conductuales es lo más eficaz. Captando e identificando los pensamientos automáticos y los supuestos subyacentes sobre la interacción con los demás se puede llegar a una evaluación de estas cogniciones. Por ejemplo, un paciente esquizotípico quizá crea «No les gustaré», o «Soy un inadaptado». Durante la interacción real es posible identificar y cuestionar los pensamientos sobre el modo como los otros ven y examinan el paciente. También será necesario dramatizar (con roleplaying) las respuestas adecuadas, así como establecer una jerarquía de las situaciones sociales sobre las que se va a trabajar. El encuadre grupal es ideal para estas intervenciones, pues le permite al paciente observar sus propias interacciones y las de los demás en un ambiente que le brinda apoyo.
Otra estrategia importante consiste en mantener estructuradas las sesiones de terapia. A causa de su estilo cognitivo divagador, es fácil que estos pacientes logren muy pocos resultados durante la sesión. Además de establecer una agenda, el terapeuta puede ayudar al esquizotípico a identificar una pequeña meta para cada sesión. Por ejemplo, si se trabaja sobre la ansiedad social, que el paciente aprenda a responder a preguntas al final de la sesión.
El aspecto crítico del tratamiento es enseñar a buscar en el ambiente pruebas objetivas para la evaluación de los pensamientos, en lugar de confiar en las propias respuestas emocionales. Además, como es probable que los pensamientos inadecuados sigan siendo un aspecto de la experiencia vital de la persona, es importante enseñarle a no hacerles caso, y a considerar las consecuencias de responder emocional o conductualmente en concordancia con esos pensamientos. Lo mismo que todos los pacientes que aprenden la terapia cognitiva, es importante recordar que también éstos experimentarán un número inusualmente alto de cogniciones distorsionadas; no se puede esperar que todas cedan ante las respuestas racionales.
En el caso de estas cogniciones, la idea extravagante se trata como un síntoma, centrando la respuesta racional en lo que el esquizotípico piensa sobre esas ideas. Por ejemplo, un paciente que a veces pensaba que no era real aprendió a descartar el pensamiento «No soy real» cuando se producía. Una paciente pudo afrontar sus pensamientos paranoides del siguiente modo: cuando en su casa bebía de un vaso, se le cruzaba la idea de que en el líquido podría haber astillas de vidrio; puesto que no había ninguna prueba en tal sentido, después de alguna práctica llegó a no hacer caso de ese pensamiento. El procedimiento ayuda a estos pacientes a darle poca importancia a la idea extravagante cuando aparece. Los pacientes deben comprender que no es necesario que respondan a esos pensamientos en términos emocionales o conductuales. En lugar de ello, repiten afirmaciones preparadas, como «Otra vez me ocurre lo mismo. Aunque tenga este pensamiento, ello no significa que sea real».
También puede ser beneficioso hacer que los pacientes consideren las pruebas que refutan sus creencias, por ejemplo siguiendo la pista de las predicciones que realizan. Un paciente creía que si imaginaba algo con total vividez, eso sucedería. Si estaba en un ascensor, le aterrorizaba imaginar que se cortaban los cables. Aunque su convicción era absoluta, estuvo dispuesto a abordar esa idea como si fuera sólo una hipótesis. Sobre la base de esta y otras creencias, predijo lo que sucedería si imaginaba ciertas cosas. Durante las sesiones, y como tarea para hacer en casa, las puso a prueba como hipótesis, y no encontró ningún hecho que las respaldara. Sin abandonar por completo la creencia, obtuvo algún alivio emocional al darse cuenta de que por lo general sus predicciones anteriores no se habían cumplido, de modo que no todo lo que imaginaba ocurría necesariamente.
Además de abordar cogniciones específicas, una vez que paciente y terapeuta han identificado el estilo cognitivo se puede diseñar una intervención. Esos estilos se reflejan en el lenguaje y obstaculizan la comunicación adecuada del paciente, tanto fuera como dentro de las sesiones. Si éste tiende a omitir los detalles en su interpretación de las situaciones, el terapeuta hace que piense en ellos formulándole preguntas. Por otro lado, si el paciente pierde de vista la situación global a favor de detalles extrínsecos, se le puede pedir que haga un resumen. Cuando el paciente está de acuerdo en trabajar sobre el estilo comunicativo, se conviene con él una señal, por ejemplo visual. Entonces, si hay una elaboración excesiva, el terapeuta hará la señal, y el paciente tendrá que resumir. También es importante conocer la justificación racional que él da para abundar en detalles o excluirlos. Un paciente dijo que daba muchos detalles porque quería ser comprendido. Al darse cuenta de que en realidad lo comprendían menos, porque nadie seguía su argumentación, empezó a abreviar las puntualizaciones.
Otra estrategia general del tratamiento es ayudar a mejorar la vida del paciente de manera práctica. A menudo a estos pacientes les cuesta conseguir y conservar un empleo, encontrar vivienda, conocer personas. Toda intervención concreta del terapeuta (relacionada, por ejemplo, con las aptitudes de valerse por sí mismo, la educación en la higiene personal o las habilidades sociales) puede ser muy benéfica para mejorar el estilo de vida del esquizotípico.
Frank, un hombre de 45 años con una larga historia de perturbación emocional, había sido hospitalizado dos veces por episodios que dijo no recordar; según él, el hermano le acusó de haberlo amenazado, pero Frank negaba esos incidentes. Vivía solo y describió una existencia muy solitaria. Hacía años que no trabajaba, aunque había soñado con terminar su educación de college y conseguir un empleo. Dijo no tener contactos sociales, exceptuada su pertenencia a un grupo político extremista, en cuyas reuniones solía conocer a otras personas igualmente aisladas. A veces salía de casa durante el día, pero por lo general se quedaba a dormir o ver televisión. Prefería salir por la noche, cuando no se sentía expuesto a las miradas. Cenaba o iba a la biblioteca, donde leía sobre diversos temas. Su apartamento estaba sucio y desordenado. Frank dijo que siempre había «vivido al margen», sin participar completamente de la vida. En la admisión, comunicó los síntomas siguientes:
En el tratamiento, las metas iniciales de Frank fueron reducir su ansiedad social y encontrar un trabajo. Aunque su inadecuación social resultaba obvia a primera vista, el terapeuta consideró que era mejor aguardar hasta que se hubiera establecido una buena relación y efectuado algún progreso con otras metas antes de plantearse ésta. En cuanto a la ansiedad social, se le presentó el modelo cognitivo y se le enseñó a recoger sus pensamientos automáticos, que solían ser erráticos. Aprendió a evaluar la precisión de los pensamientos. Algunos eran extravagantes y se los rotuló como «pensamientos automáticos inadecuados». Cuando éstos surgían, Frank se limitaba a etiquetarlos y daba por sentado que no merecían ninguna consideración ulterior, en contraste con otros pensamientos automáticos que él podría evaluar empleando la técnica estándar de la respuesta racional.
El diálogo siguiente ejemplifica una sesión en la que se abordaron algunas de las ideas raras de Frank sobre las interacciones sociales:
Terapeuta: ¿Cómo le fue esta semana?
Frank: Con altibajos. Fui a una reunión con uno de los otros miembros [del grupo político].
Terapeuta: ¿Cómo le fue?
Frank: Muy bien. Joe es un gran tipo y parece que simpatiza conmigo. Pero en la reunión no pude dejar de pensar en Anne. Imaginaba que vivía con ella.
Terapeuta: ¿Eso le impidió participar en la reunión?
Frank: Sí. No quise hablarle porque sabía que ella se daba cuenta de lo que yo estaba pensando.
Terapeuta: ¿Qué prueba tenía de eso?
Frank: Era sólo una extraña intuición. La miré, ella me miró, y sentí que me estaba leyendo el pensamiento.
Terapeuta: ¿Ella le dijo algo?
Frank: Me dijo «hola» después de la reunión, pero siguió hablando con otros. Creo que mi ansiedad le desagradaba.
Terapeuta: De modo que no le dijo nada negativo y le saludó amistosamente. ¿Qué le lleva a atribuirle esa reacción negativa?
Frank: Realmente pude sentirlo.
Terapeuta: Acuérdese de lo que dijimos sobre el sentir cosas acerca de los demás. Es cierto que recogemos indicios sobre las reacciones de los otros que a veces son difíciles de ver-balizar, pero recuerde que a menudo esos sentimientos no hacen más que reflejar lo que nosotros mismos hemos estado pensando. ¿Me comprende?
Frank: Creo que sí. Pero parecía muy real.
Terapeuta: Bien, los sentimientos eran reales, pero ¿se basaban en datos precisos?
Frank: Creo que supuse que por eso yo me sentía así.
Terapeuta: Desde luego, usted tenía un supuesto sobre sus sentimientos; pero esa ansiedad, ¿no podría ser un resultado del temor a la reacción de Anne a usted?
Frank: Veo que podría ser, pero ¿cómo puedo saber si la reacción de ella fue negativa o no?
Terapeuta: Buena pregunta. Veamos cómo podríamos saberlo. Hagamos una lista de las verdaderas claves —no de sus sentimientos, porque ellos son una consecuencia de lo que usted piensa—, que nos den alguna indicación sobre las reacciones de los demás. Pero recuerde, Frank, que nunca sabemos con seguridad lo que otro está pensando, aunque para evaluarlo recurramos a indicios legítimos. Bien, ¿cuál sería un indicio?
Frank: Supongo que lo que ella dice. Si dice que le gusto, o no me habla, sabré lo que piensa.
Terapeuta: Suena lógico, pero pensémoslo con más atención. Si alguien le dice algo directamente positivo o negativo, lo más plausible es suponer que eso es lo que piensa. ¿Es esto lo que quiere decir?
Frank: Sí. Y si no me dicen nada, puedo suponer que no gusto.
Terapeuta: Esa es una segunda parte que tenemos que examinar mejor. Si no le dicen nada, ¿usted supone que no les gusta?
Frank: Sí.
Terapeuta: ¿No hay otras posibilidades?
Frank: Me cuesta imaginarlas.
Terapeuta: ¿Y si la otra persona es tímida?
Frank: ¿Usted cree?
El terapeuta y Frank continuaron en esta dirección, bosquejando las otras claves específicas en las que el paciente podría confiar, las claves ambiguas y las no fiables. La transcripción ilustra su peculiar creencia de que él sabía lo que pensaban los demás, y también su falta de información sobre el modo como éstos responden en las situaciones sociales.
Mientras Frank aprendía a identificar y modificar los pensamientos, el terapeuta le asignó una serie de tareas para casa, a fin de que tomara contacto con otros. Tuvo que ir a comprar o a la biblioteca durante el día, y hablar con alguien. Después invitó a alguien a cenar con él. En el curso del tratamiento, Frank ganó en adecuación social, aunque seguía expresando muchos pensamientos automáticos inadecuados. Cuando éstos aparecían en la sesión, el terapeuta y Frank los identificaban y después continuaban con el tema que estaban tratando.
No fue fácil ayudar a Frank a conseguir trabajo. Había pasado mucho tiempo en el hospital o sin empleo; no tenía la educación y la experiencia requeridas para algunos trabajos que le gustaban. Después de una lucha muy larga, Frank logró un empleo de jornada parcial en una librería de viejo. El trabajo le resultaba interesante, aunque todavía sentía ansiedad a causa de los clientes. Frank siguió con sesiones semanales hasta que se encontró un grupo apropiado. A diferencia de muchos pacientes, que aprenden las aptitudes que pueden aplicar por sí mismos en un lapso relativamente breve, Frank necesitaba continuar con las sesiones semanales de terapia.
El problema primario del terapeuta con el paciente esquizotípico es lograr su conformidad con el plan de tratamiento. Es necesario desarrollar una buena relación con el paciente, para que éste acepte enfrentarse con algunas de sus pautas disfuncionales. A veces, aunque el paciente admita el valor de cambiar una conducta o creencia, después no cumple con las tareas que se le encargan. A menudo el esquizotípico permanece aislado entre sesión y sesión, y continúa recurriendo a una vida de fantasía. En algunos casos es útil aumentar la frecuencia de las sesiones al principio de la terapia, o hacer que el paciente llame al terapeuta cotidianamente para «tomar contacto con la base». También conviene fragmentar los encargos en unidades muy pequeñas, manejables, a fin de que el esquizotípico esté en condiciones de abordarlas y tenga una experiencia exitosa.
Otro problema del terapeuta es el de la conducta, el lenguaje y el afecto peculiares que presentan estos pacientes, motivo de que a menudo cuesta mantener encarriladas las sesiones y de que probablemente la terapia avance con lentitud. El terapeuta deberá proponer metas menos ambiciosas y modificar las técnicas tradicionales de la terapia cognitiva. Estos pacientes también interpretan de manera inusual la conducta del terapeuta; éste debe estar alerta ante los cambios afectivos y la conducta inadecuada del paciente, e identificar el pensamiento que suponen. Además, a veces el esquizotípico desarrolla un apego profundo al terapeuta, que quizá sea su único contacto en una existencia aislada. Esto puede determinar que surjan pensamientos inadecuados sobre el contacto social con el terapeuta; hay que abordarlos con suavidad, mientras, desde luego, se mantiene la relación terapéutica dentro de sus límites.
Siempre y cuando el terapeuta tenga expectativas realistas sobre lo que se puede lograr con estos pacientes, trabajar con ellos puede constituir una experiencia positiva. Muchos individuos que presentan este trastorno aprenden a controlar una gran parte de sus conductas y pensamientos inapropiados y a obtener muchas más satisfacciones de la vida.