EL TRASTORNO NARCISISTA DE LA PERSONALIDAD
Un nuevo paciente, David, recurrió a la terapia por lo que al principio pareció un trastorno adaptativo o un episodio depresivo leve. Durante las entrevistas iniciales, David puso de manifiesto un grado considerable de crítica y hostilidad a su esposa, así como fuertes deseos de vengarse de ella y ponerla en su lugar. Se quejó de no tener la calidad de vida que merecía y habló del resto del mundo en términos negativos, despectivos. Parecían ocupar su mente fantasías de logro y reconocimiento excepcionales, pero era muy poco lo que había emprendido para hacerlas realidad. Aunque le aseguró al terapeuta que no quería matarse, elaboró un plan extremadamente gráfico y detallado para pegarse un tiro de un modo de lo más limpio. El terapeuta se alarmó por la vividez con la que David describió este plan, pero también se preguntó a qué se debía que el argumento fuese tan cruzado de detalles, tan dramático e impactante. El tipo de problema que David presentaba en ese momento, tanto como su historia premórbida, sugería la posibilidad de un trastorno del Eje II anterior a su depresión presente. Cuando el terapeuta se planteó la hipótesis de que David podría tener un trastorno de la personalidad, estas y otras piezas de la información clínica empezaron a coincidir, apuntando a una pauta narcisista de grandiosidad, hipersensibilidad a la evaluación y falta de empatía con los demás.
El concepto de trastorno narcisista de la personalidad (TNP), tal como lo definen el DSM-III y DSM-III-R (véase la tabla 11.1), se basa sobre todo en la literatura psicoanalítica (Akhtar y Thomson, 1982; Francés, 1985). Lo mismo que con los otros trastornos de la personalidad, cuando se juzga la presencia o ausencia de los criterios diagnósticos para el narcisismo clínico, hay involucrado un grado considerable de subjetividad y deducción (Stangl, Pfohl, Zimmerman, Bowers y Corenthal, 1985; Widiger y Francés, 1985; APA, 1980, pág. 7). La fiabilidad del diagnóstico de este trastorno de la personalidad es baja (Spitzer, Forman y Nee, 1979). Para aumentarla y demostrar la validez conceptual se necesita una definición más específica de una muestra representativa de conductas independientes y observables, junto con criterios específicos de cronicidad y consistencia en distintas situaciones, más posiblemente una medición de la representatividad del caso (Widiger y Francés, 1985). En este esfuerzo parece prometedora la investigación que especifica actos conductuales múltiples vinculados a rasgos específicos (por ejemplo Buss y Craik, 1983; Livesley, 1986). Un enfoque cognitivo puede también realzar la especificación de las indicaciones observables del narcisismo.
TABLA 11.1. Criterios diagnósticos del DSM-III-R para el trastorno narcisista de la personalidad
Una pauta generalizada de grandiosidad (en la fantasía o la conducta), falta de empatía e hipersensibilidad a la evaluación de los otros, iniciada al principio de la adultez y presente en diversos contextos, según lo indican al menos cinco de los rasgos siguientes:
Evolución de la concepción psicoanalítica
El término «narcisismo» proviene del mito griego de Narciso, que se enamoró de su propia imagen reflejada en las aguas de una fuente. Su destino fue consumirse en un deseo insatisfecho y transformarse en la flor que lleva su nombre. La primera referencia a este mito en la literatura psicológica apareció en una historia clínica publicada por Havelock Ellis (1898), que describía las prácticas masturbatorias o «autoeróticas» de un joven.
Más tarde, Freud incorporó el término «narcisista» en sus primeros ensayos teóricos sobre el desarrollo psicosexual (1905), y después desarrolló una concepción del narcisismo como un proceso psicológico preciso (1914). Para él, el narcisismo era una fase del desarrollo normal que seguía a una etapa autoerótica y con la maduración desembocaba en el amor objetal. Consideraba que los cuidadores irregulares, poco fiables en la vida temprana, o los padres que valoraban excesivamente al niño eran los principales obstáculos para el desarrollo del amor objetal, de modo que provocaban una fijación en la fase narcisista. En consecuencia, los narcisistas serían incapaces de constituir vínculos verdaderos a causa de una fijación en esta etapa de interés en sí mismo.
Los ulteriores teóricos psicoanalíticos se centraron en los aspectos interpersonales del narcisismo, y comenzó a surgir el concepto de «personalidad narcisista» (por ejemplo Waelder, 1925). No obstante, como lo señalan Akhtar y Thomson (1982), no hubo acuerdo sobre si el narcisismo era un componente de la neurosis, la psicosis o los trastornos del carácter. La obra de la generación actual de teóricos de las relaciones objétales presenta al narcisismo como un trastorno del carácter o la personalidad. En esta literatura se destacan los escritos de Kernberg (1967, 1970) y Kohut (1966, 1971).
Para Kernberg, la grandiosidad y el abuso de las demás características del narcisista constituyen pruebas de la «rabia oral», que es un proceso patológico en el desarrollo libidinal (psicosexual). Ese proceso se origina presumiblemente en la carencia emocional provocada por una madre crónicamente indiferente o con una malevolencia encubierta. Al mismo tiempo, algún talento o rol singulares le procuran al niño la sensación de ser especial, como válvula de escape emocional en un mundo de indiferencia o amenazas percibidas. El sentimiento de grandeza O de tener derecho a privilegios sirve para amparar a un «sí-mismo real» que está «escondido» o es inaccesible a la conciencia. Kernberg cree que el sí-mismo real contiene sentimientos fuertes pero en gran medida inconscientes de envidia, miedo, privación y rabia. Como la teoría de Kernberg sostiene que esta megalomanía es un proceso patológico, su enfoque del tratamiento requiere la confrontación e interpretación de los conflictos inconscientes, para reparar el daño sufrido por la estructura intrapsíquica a causa de la detención en el desarrollo.
En contraste, Kohut ha conceptualizado al narcisismo como una forma de la libido, con un curso normal propio del desarrollo, y no ya como una desviación patológica de ese proceso. Según la teoría de Kohut, el narcisismo patológico resulta de una detención evolutiva que se produce cuando no están adecuadamente integradas esas importantes estructuras de la personalidad que son el «sí mismo grandioso» y la «imago parental idealizada». Tal detención sería consecuencia de una decepción traumática provocada por una madre no suficientemente confirmatoria en sus respuestas emocionales al niño, o que, a la inversa, no ha permitido que el hijo aprecie sus límites reales.
Entonces, el sentimiento de grandeza arcaico y la imago parental idealizada se «disocian» y convierten en una búsqueda de satisfacción repetitiva, inconsciente. Según el enfoque de Kohut, el tratamiento requiere un terapeuta empático que complete las tareas evolutivas de atemperar el sentimiento de grandeza y aceptar la decepción que acompaña al hecho de comprender que las personas idealizadas tienen límites.
Otros textos analíticos han detallado diversas manifestaciones emocionales y conductuales del narcisismo clínico (por ejemplo, Bursten, 1973; Modell, 1976; Svrakic, 1985). En algunos de ellos encontramos observaciones útiles para un tratamiento de orientación cognitiva. Por ejemplo, Bach (1977) ha examinado un «estado narcisista de conciencia», que se refiere a diversas distorsiones cognitivas, como el predominio de una percepción de la realidad orientada hacia sí mismo y la tendencia a una autoestimulación excesiva. El lenguaje y el pensamiento narcisistas fluctúan entre la concreción y la abstracción extremas. Al narcisista le resulta difícil entrar en un proceso de aprendizaje, en virtud de sus reacciones emocionales al hecho de encontrarse en estado de ignorancia.
Los narcisistas tienden a confiar en ciertas circunstancias externas, como el elogio repetido o la atención de los demás, para regular sus estados de ánimo. También interpretan el tiempo, el espacio y la causalidad de un modo personal, no interpersonal. Horowitz (1975) se ha referido a un estilo defectuoso del procesamiento de la información, que presta mucha atención a las fuentes de elogio y crítica, de lo cual resultan actitudes psicológicas incompatibles. Aparentemente esas actitudes convergen en una sensación subjetiva de incertidumbre y necesidad de confirmación.
De modo que el tema del amor a sí mismo y del interés en sí mismo ha evolucionado desde ser una explicación de la masturbación hasta caracterizar un trastorno caracterial de amplio espectro, denominado «narcisismo». La literatura psicoanalítica sobre el narcisismo proporciona amplios detalles acerca de la fenomenología de este trastorno. Pero se diría que la teoría psicoanalítica de la etiología del narcisismo está limitada por su excesivo énfasis en las presuntas inadecuaciones de los aspectos emocionales de la crianza por parte de la madre.
Es importante observar que ninguna prueba empírica vincula claramente la privación en la crianza con las características del narcisismo adulto. Los estudios que evalúan la privación en la crianza durante las primeras etapas del desarrollo en animales y seres humanos indican efectos de apatía emocional, retracción, conducta social inadecuada (Harlow, 1959; Provence y Lipton, 1962; Yarrow, 1961), y un síndrome de crecimiento retardado que se ha llamado «imposibilidad de progresar» (Cupoldi, Hallock y Barnes, 1980; Gagan, Cupoldi y Watkins, 1984; Oates, Peacock y Forest, 1985). Estos efectos no son compatibles con los rasgos narcisistas de la explotación de los demás, el sentimiento de grandeza y la lucha constante por la admiración.
En general, no se cuenta con estudios de pronóstico sobre U adaptación de la personalidad adulta, realizados con niños carentes de cuidados. Un estudio longitudinal de pronóstico de 456 varones con riesgo de delincuencia juvenil (Vaillant y Drake, 1985) informó recientemente que las «defensas inmaduras» asociadas con los trastornos de la personalidad en la edad adulta eran independientes de la calidad de la infancia del sujeto, en términos de la evaluación clínica de la atmósfera hogareña y de la clasificación de «proveniente de una familia problemática».
De modo que los supuestos psicoanalíticos sobre la etiología del narcisismo no tienen más respaldo empírico que las historias clínicas de algunos casos. Por cierto, las otras investigaciones relacionadas con el tema parecen contradecir los supuestos sobre el rol causal de la inadecuación materna.
La posibilidad de que exista una predisposición determinada por el sexo también debe destacarse como un factor de la teoría psicoanalítica de la etiología del narcisismo. Las observaciones existentes se basaron en pacientes varones (Akhtar y Thomson, 1982) y han sido comunicadas sobre todo por autores varones. Quizá los hombres sean de algún modo particularmente vulnerables al narcisismo, como lo sugieren Akhtar y Thomson. Tal vez la investigación completa de estas y otras posibilidades relacionadas con el narcisismo se vea obstaculizada por una falta de conciencia y por la aceptación acrítica de los supuestos teóricos tradicionales. Por ejemplo, se sigue singularizando a las madres como figuras responsables. Obras analíticas recientes proponen la idea de que el futuro narcisista nace como sustituto en la vida de la madre de algún otro significativo que acaba de morir; la madre considera entonces que el niño es «especial», pero su duelo no resuelto hace que la madre no desempeñe su función de forma adecuada (Volkan, 1981).
La inculpación de la madre es un problema grave y profundo, que sin duda le da un sesgo tendencioso a la literatura clínica profesional (Caplan y Hall-McCorquodale, 1985). En el ámbito de la privación, se ha puesto de manifiesto que corresponde más estudiar la privación paterna que la privación materna, y que un aspecto crítico del problema es la falta de apoyo y cuidado para la madre (Gagan y otros, 1984). Es decir que la teoría psicoanalítica sobre el trastorno narcisista de la personalidad podría presentar la limitación de una tendenciosidad sexual de la población de teóricos, en los sujetos del estudio clínico y en los supuestos básicos concernientes a la etiología. Es necesario desarrollar alternativas que corrijan este claro carácter tendencioso de tales teorías.
La aplicación de la teoría del aprendizaje social
Una teoría del aprendizaje social propuesta por Millón (1969) descarta la hipótesis de la privación materna y se centra primordialmente en la valoración parental excesiva como causa del narcisismo. Según Millón, cuando los progenitores responden al niño de un modo tal que amplifican la sensación que éste tiene de su propio valor, la autoimagen internalizada se ve realzada más de lo que la realidad externa puede validar. Esta autoimagen internalizada es la fuente del estilo de la personalidad narcisista. Ambos padres (y no sólo la madre) siguen desempeñando el rol primario, pero la causa está sobre todo en la información que le proporcionan directamente al niño, por medio de la retroalimentación, o indirectamente, a través del modelado. La única estructura intrapsíquica inferida es la autoimagen del niño.
La teoría cognitiva puede extender al narcisismo el enfoque del aprendizaje social. Utilizando el concepto de tríada cognitiva formulado por Beck, Rush, Shaw y Emery (1979), proponemos que el TNP puede conceptualizarse como derivado de una combinación de esquemas disfuncionales sobre sí mismo, el mundo y el futuro. La base inicial de estos esquemas se desarrolla en virtud de los mensajes directos e indirectos recibidos de padres, hermanos y otros significativos, y gracias a las experiencias que dan forma a las creencias sobre la singularidad e importancia personales. Esta constelación genera algunas creencias distorsionadas de gran peso y actividad. Los narcisistas se consideran especiales, excepcionales y con derecho a centrarse exclusivamente en la gratificación personal; esperan la admiración, la deferencia y la sumisión de los demás; en cuanto al futuro, su objetivo es la realización de fantasías grandiosas. Al mismo tiempo, es notoria la falta de creencias acerca de la importancia de los sentimientos de las otras personas. La conducta se ve afectada por el déficit de cooperación e interacción social recíproca, lo mismo que por los excesos de conductas exigentes, autocomplacientes y a veces agresivas.
La sensación de ser único, importante y diferente de los de mal por alguna razón especial se desarrolla a partir de diversas experiencias. Es obvio que el desarrollo del narcisismo puede haber sido promovido por la adulación, la indulgencia y el favoritismo reiterados. La creencia de que uno es un ser único o excepcional se desarrolla también a partir de la experiencia de los déficit, las limitaciones, la exclusión o el rechazo. Entre ese tipo de experiencias se cuentan la de haber sido singularizado como blanco del abuso de un progenitor, la de haber sido tildado como débil o enfermizo por los padres o la de pertenecer a una familia considerada «diferente» por la mayor parte de la comunidad en razón de su status étnico, geográfico, racial o económico. Esta autoimagen basada en el déficit o rechazo se asemeja a la pauta del narcisismo que Francés (1985) señala como una forma más sutil, caracterizada por sentimientos de inferioridad, envidia, carácter fantasioso y apego a otros omnipotentes. El común denominador de las creencias en la propia inferioridad o superioridad consistiría simplemente en que el sujeto se percibe como diferente del resto en algún sentido importante. Después esa diferencia se asociaría con reacciones emocionales exageradas, pues se considera maravillosa o terrible.
La presencia real de algún talento o atributo físico cultural-mente valorado (o desvalorizado) tenderá a suscitar respuestas sociales que refuerzan el esquema «superior/especial». La retroalimentación capaz de modificar el esquema de ser «especial» puede faltar por completo o haber sido distorsionada. Por ejemplo, el narcisista suele recoger muy poco de la experiencia de sus semejanzas con los otros. Los padres suelen negar o distorsionar sistemáticamente la retroalimentación externa negativa que le llega al niño. Este aislamiento contribuye a generar la hipersensibilidad frente a la evaluación, tan común entre los narcisistas. A la inversa, en casos más sutiles, la retroalimentación negativa continua se convierte en una experiencia que alimenta las reacciones extremas, catastróficas, ante las críticas percibidas, y hace que el individuo esté siempre en guardia en cuanto a la atención que se le dedica. Los problemas surgen principalmente cuando estos esquemas sobre sí mismo se vuelven hiperactivos y no son equilibrados por juicios más integradores.
Contexto clínico general
Lo típico es que las personas narcisistas recurran al tratamiento cuando desarrollan algún incómodo trastorno del Eje I, o cuando se enfrentan con algún problema grave en una relación. Quizá los trastornos depresivos sean la perturbación sintomática más común que lleva al narcisista a iniciar un tratamiento. Entre estos trastornos depresivos se cuentan el trastorno de la adaptación con estado de ánimo deprimido, el trastorno distímico y a veces la depresión mayor. Los narcisistas no toleran bien el malestar, de modo que suelen buscar tratamiento para la depresión. No obstante, cuanto más grave sea la depresión presentada, más difícil resultará evaluar con exactitud la presencia de un trastorno de la personalidad.
Algunos factores que precipitan la depresión suelen ser el trastorno o la ruptura de alguna relación, los problemas en el trabajo o alguna crisis que «deshincha» el sentimiento de grandeza y produce desaliento o humillación. A veces las expectativas grandiosas no satisfechas se van acumulando a lo largo del tiempo, y finalmente imponen la conclusión disfórica de que los grandes sueños nunca se harán realidad. Cabe esperar que el sentido de la propia grandeza y singularidad continúe expresándose en el propio énfasis que se hace en la calidad excepcional de la desesperación.
Es típico que la depresión narcisista suponga una discrepancia entre las expectativas/fantasías y la realidad. Los pensamientos automáticos se centran respectivamente en expectativas no satisfechas, en las carencias e inferioridades de los demás y en la singularidad de los problemas del paciente. Quizás haya una sensación concomitante de desesperanza respecto de que las cosas lleguen alguna vez a ser «realmente buenas», junto con una retracción en las actividades y los contactos agradables. El paciente narcisista puede también padecer una sensación de humillación por el hecho de estar deprimido.
También otros trastornos sintomáticos o problemas de conducta llevan al narcisista a iniciar un tratamiento. A veces sus allegados se cansan de él y le lanzan un ultimátum que le obliga a iniciar una psicoterapia, o bien el narcisista busca tratamiento para poner fin al malestar de un trastorno sintomático distinto de la depresión. Puede tratarse de una fobia social, de una hipocondría o del abuso de sustancias tóxicas. La hipersensibilidad a la evaluación por parte de otros se puede poner de manifiesto en forma de fobia social. La preocupación excesiva por presuntos defectos en el aspecto personal precipita conductas fóbicas, pues el individuo busca llamar la atención pero simultáneamente teme la evaluación.
En la hipocondría, el excesivo interés en sí mismo se concentra en la protección y el cuidado del físico. Este es un modo social-mente aceptable de dedicarse tiempo y energía, con los clásicos beneficios secundarios de la atención y la simpatía de los demás. La vulnerabilidad física justifica que se necesite una consideración especial, como el hecho de que la realidad no esté a la altura de las capacidades fantaseadas. La enfermedad, real o potencial, proporciona una explicación tolerable de que no se haya llegado a ser lo que «se podría haber sido».
El patrón narcisista general de interés y complacencia consigo mismo puede conducir al abuso de sustancias psicoactivas. El narcisista se siente particularmente atraído por drogas de «alto status», como la cocaína. A veces el empleo de sustancias químicas permite el alivio inmediato del malestar personal y produce una sensación de ser importante y poderoso. Las tensiones no reconocidas, creadas por la sensibilidad a la evaluación, se atemperan con unos pocos tragos o píldoras. La idea de que se es único y especial le sirve al sujeto para evitar el reconocimiento de su dependencia del alcohol o las drogas. También le permite seguir creyendo que eludirá los efectos negativos de la adicción y que podría abandonarla fácilmente.
En algunos casos, el paciente narcisista desarrolla un pensamiento con tendencias paranoides. Predomina una actitud de «yo contra el mundo», pues el narcisista percibe que los otros tienen celos de sus talentos especiales, que quieren «quitárselos» o reducirlos de algún modo. La información discrepante de las fantasías grandiosas puede provocar una cólera intensa, maltratos verbales o físicos a otras personas e importantes maniobras de autoprotección. En los casos extremos en que la prueba de realidad está seriamente restringida, los narcisistas paranoides son capaces de atacar con violencia a personas que perciben como amenazadoras para su superioridad.
El siguiente es un ejemplo trágico de tal actitud. Un hombre más tarde caracterizado como afectado por un TNP sufrió una serie de tensiones que le provocaron intenso sufrimiento y le llevaron a aislarse. Estaba separado de su mujer, pero tenía la custodia de los cuatro hijos pequeños del matrimonio, dos de los cuales llevaban su mismo nombre. En su empleo había sido licenciado temporariamente; ese trabajo también le había provocado estrés físico. Como resultado de las dificultades económicas había tenido que desprenderse de los muebles, de modo que en su casa no había ni camas ni sillas. Trabajaba esporádicamente por la noche y cuidaba de los niños durante el día.
La exesposa de este hombre se había comunicado telefónicamente con él en varias oportunidades, agrediéndole con relatos sobre las proezas sexuales de su nuevo amigo, que además tenía posesiones materiales tales como una pistola nueva. Al hombre comenzó a irritarle y a preocuparle cada vez más la idea de que el compañero de su mujer tuviera «una pistola más grande que la mía» y de que la mujer y el novio pudieran tramar algo para quitarle a sus hijos durante un fin de semana.
A fin de impedirlo, compró un rifle e ideó planes para matar a la pareja. El día fijado para hacerlo también «se ocupó» de los cuatro hijos: los eliminó a todos para no dejarlos solos. Procedió a asesinar a la mujer, y en su frenesí mató asimismo a la suegra. Después esperó durante seis horas a que el novio saliera de su trabajo, y en cuanto apareció le disparó y le hirió.
Al cabo de una detenida evaluación del caso, se llegó a la conclusión de que este acto extremo de violencia fue en lo sustancial un esfuerzo destinado a impedir nuevas lesiones a su autoestima, a vengarse de quienes amenazaban con humillarle y a restablecer su sensación de superioridad y dominio. A fines legales fue considerado responsable por el asesinato de su esposa y su suegra y del ataque al compañero de la mujer, pero enajenado temporalmente en cuanto al asesinato de los niños. Este caso destaca la necesidad de estar alerta a la posible aparición de una conducta violenta, en particular cuando el narcisista suspicaz y colérico urde una venganza.
La presencia de un TNP subyacente por lo general complica el tratamiento estándar de los trastornos asociados del Eje I. Suele ocurrir que el diagnóstico adicional del trastorno de la personalidad se realice cuando el tratamiento del trastorno sintomático se atasca o no produce la mejoría esperada. Nosotros recomendamos que cuando hay trastornos del Eje I y del Eje II, unos y otros se tengan en cuenta simultáneamente. En la práctica, quizás haya que dedicar algún tiempo de cada sesión a un trastorno, y algún tiempo al otro. El trastorno del Eje I requiere un abordaje estándar, y que se le dediquen cantidades crecientes de tiempo, proporcionales a la severidad de los síntomas. Pero si simultáneamente no se aborda el narcisismo de modo directo y sistemático, puede ocurrir que la mejoría del paciente siga siendo marginal.
Procedimientos específicos de evaluación
La evaluación precisa del TNP es difícil, sobre todo cuando hay también presente un trastorno del Eje I, o rasgos característicos de otros trastornos de la personalidad.
Los trastornos histriónico, antisocial y límite son los que con mayor probabilidad se superponen con el narcisismo (Stangl y otros, 1985). La herramienta más importante para diferenciarlo suele ser una entrevista clínica cuidadosa. También resulta muy útil incluir en esa entrevista a otra persona que pueda aportar información.
Las mediciones estándar de síntomas (por ejemplo el Inventario de la Depresión de Beck) permiten evaluar el nivel presente de malestar.
También otros instrumentos psicométricos estándar ayudan a precisar el nivel de malestar y la presencia de ciertas características de la personalidad. Es probable que el perfil con el MMPI presente elevaciones clínicas congruentes con el malestar presentado, y que en la escala 4 (Desviación Psicopática) aparezca una elevación significativa, debido a que los narcisistas se ven a sí mismos como diferentes y excepcionales, y pretenden ser únicos y abrir camino. Las escalas 6 (Paranoia) y 9 (Manía) también presentan a veces elevaciones moderadas, por la hipersensibilidad y el sentimiento de grandeza característicos. Los datos obtenidos con muestras no clínicas de estudiantes sugieren que las escalas 8 (Esquizofrenia), 9 (Manía) y las de validez acusan en el perfil las elevaciones más representativas del estilo narcisista de la personalidad (Raskin y Novacek, 1989). En el Estudio de las Actitudes Disfuncionales es probable que el sujeto suscriba en grado extremo las creencias sobre el logro, el perfeccionismo y la aprobación.
La investigación directa de los rasgos narcisistas se ve limitada por la incapacidad del paciente para evaluar objetivamente esas características (por ejemplo, cuando responde a «¿Exagera usted sus logros?»), o su falta de disposición a reconocer ciertas conductas suyas (por ejemplo, la de explotar a los demás). Como alternativa, el terapeuta puede evaluar sistemáticamente los rasgos narcisistas revelados por la presentación del paciente en las sesiones, por lo que éste dice sobre sus relaciones sociales y sobre su funcionamiento en el ámbito del trabajo o su rendimiento profesional. Las descripciones siguientes presentan algunas indicaciones generales sobre lo que hay que buscar en cada uno de tales ámbitos.
Presentación conductual
El terapeuta atento sabe recoger signos potenciales de narcisismo en las primeras impresiones que tiene del paciente. Es frecuente que el narcisista ponga de manifiesto su sensación de «tener derecho» por el modo exigente como concierta la primera entrevista. En su presentación, lo primero que advierte el terapeuta es un aspecto muy atractivo o cuidado, que resulta de una constante atención al peinado, la ropa y el estado físico. No obstante, la preocupación excesiva por el aspecto y el bienestar personales tiene más valor diagnóstico que la pulcritud en sí misma. El paciente revela esa preocupación excesiva en numerosas pequeñas conductas verbales y no verbales, como por ejemplo alisarse con frecuencia la ropa, quitarle pelusas, ajustar y controlar detalles de su aspecto. Estos pacientes adoptan posturas muy relajadas o muy rígidas y conservan una expresión facial altanera. Defectos físicos ínfimos, como una uña rota, o pequeños malestares físicos, por ejemplo tener hambre, producen una reacción excesiva característica. Una breve indagación de los pensamientos y sentimientos del paciente cuando se detecta alguno de estos signos ayuda a establecer si es un índice de narcisismo o sólo un rasgo concurrente de alguna otra circunstancia (por ejemplo, tener hambre puede ser un problema urgente si uno es diabético).
El narcisista a veces se queja o se resiste a que se le efectúe un test de diagnóstico, porque éste le exige un esfuerzo y clasifica u problema —lo que implica que ese problema es común, como el de cualquier otro—. La resistencia al test o a la retroalimentación también puede indicar hipersensibilidad a la evaluarán y a la potencial retroalimentación negativa. Los narcisistas reaccionan mal a la retroalimentación con cólera o vergüenza características. Suelen sentirse muy cómodos hablando de sí mismos, a veces hasta un extremo de obvia autoexaltación, con recuentes referencias a talentos, logros, conexiones o posesiones materiales. También son típicos del narcisismo la pretensión e estar siempre en lo justo ante las dificultades, y la tendencia quejarse de los defectos de los demás.
El modo de interacción del paciente con el terapeuta proporciona importante información diagnóstica. En los casos más obvios, el paciente puede describirse a sí mismo como altivo, arrogante o insolente. Quizás haga hincapié en su alta posición, o apellido notable o su status de celebridad, por los que espera una consideración especial. A veces el narcisista puede tratar de manipular al terapeuta para sostener su propio sentido de grandeza o sus privilegios. Más allá de la búsqueda de cumplidos, signos posibles de esta actitud son la averiguación de los títulos del terapeuta («¿Está seguro de poder tratar a alguien tan singular y resistente como yo?») y los intentos insistentes de negociar los horarios de las sesiones y los honorarios; el narcisista se enoja cuando unos u otros no se ajustan a sus preferencias o conveniencias.
En la interacción con el terapeuta también suele ponerse de manifiesto la tendencia del narcisista a idealizar o desvalorizar a los demás.
El terapeuta puede advertir cuándo el paciente le trata de forma excesivamente atenta.
A la inversa, también es posible que sus interpretaciones sean criticadas o rechazadas de modo automático. El paciente narcisista llega incluso a insultar al terapeuta. A veces revela esas actitudes en la descripción de los intentos de ayudarle por parte le terapeutas anteriores. Indagando cómo fueron los contactos terapéuticos previos se descubre de qué modo el paciente ve esas experiencias y cómo se comportó al finalizar el tratamiento. Lo previsible es una pauta de expectativas elevadas, luego la decepción y un final abrupto.
Relaciones sociales
Las relaciones del narcisista representan para él una fuente de tensión. Puede que tenga amplio un círculo de conocidos, pero le faltan relaciones estables y duraderas. Sólo habla en términos vagos de determinados amigos. Durante las entrevistas iniciales, las personas más próximas no son mencionadas, o son descritas como causa de los problemas. Son comunes los divorcios o rupturas múltiples, aunque algunos narcisistas ni siquiera encontraron nunca a alguien «suficientemente bueno» como para iniciar una relación. El narcisista sabe bien lo que busca en un compañero o compañera, y en seguida pierde interés en alguien que no satisface todos esos requisitos de aspecto, personalidad y posición.
En el matrimonio, el narcisista es proclive a tener problemas de competencia con su cónyuge. Después de haber elegido la pareja por sus características «especiales», al narcisista no le gusta que a ella se le preste más atención que a él. Quiere estar casado con alguien especial, pero se encoleriza cuando deja de estar en el primer plano. Su cólera se pone de manifiesto en una diversidad de conductas agresivas y pasivo-agresivas.
En un contexto social general, el narcisista causa una primera impresión agradable y favorable, pero la prolongación del contacto revela rudeza y falta de decoro. Pueden ser cáusticos, groseros e ingratos. Esperan un trato cortés, pero no lo retribuyen. Quieren que les cedan el paso, que no los hagan esperar, que los empleados o camareros les atiendan de inmediato. Desean relaciones sociales a su gusto y conveniencia. Si retribuyen un favor, es probable que lo hagan de un modo que, más que consideración especial por el destinatario, revela gusto por llamar la atención.
Suele suceder que su estilo impersonal exigente e insensible sea revelado por los informes de sus allegados. Por ejemplo, una madre dijo que su hijo, un adulto joven, le exigía que, para dejarle hablar por teléfono a él, interrumpiera su propia conversación y cortara de inmediato, aunque fuera en medio de una frase, si no quería que le gritara obscenidades. Otro ejemplo: una secretaria reveló que su jefe había pretendido que volviera a trabajar el mismo día que había sufrido un aborto. Cuando ella le respondió que el médico le había ordenado varios días de reposo, él le echó en cara todo el trabajo que había por hacer, y que por culpa de su ausencia no se podría cumplir con los plazos fijados. La explosión de mal genio, los estallidos verbales y el maltrato emocional, físico o sexual pueden poner de manifiesto la creencia narcisista de que a los demás tiene que preocuparles primordialmente la felicidad o el bienestar de él. Es posible que los otros describan sus relaciones con el narcisista como de «amor-odio»: sienten su encanto y al mismo tiempo se sienten explotados de algún modo. El narcisista se ofende con quien pretende pedirle cuentas por su conducta explotadora y egocéntrica, a lo que responde con desdén.
Trabajo y logros
Puede llegar a trabajar intensamente, pero con fines egocéntricos. La meta del reconocimiento personal motiva a los narcisistas mucho más que el valor social de la tarea que realizan, su aporte a la seguridad de la familia, o el simple placer y disfrute del trabajo en sí. Si no obtiene ventajas personales, el narcisista tiende a creer que se le debe exceptuar de las tareas difíciles o aburridas.
En su empleo, el narcisista viola de diversos modos los límites de la autoridad. Quizá tome decisiones que no le corresponden a él, o les falte el respeto a sus superiores. Por lo general no le gustan las posiciones subordinadas, en las que se siente agraviado. Cuando tiene autoridad, usa el poder para explotar a sus subalternos. Una posibilidad es el acoso sexual. Otro ejemplo es el del agente de bolsa que vende y compra para generar comisiones, sin importarle que el cliente gane o pierda dinero con operaciones injustificadas. Hay ejemplos públicos: las figuras políticas que se comportan como si su autoridad las exceptuara de las normas de conducta generalmente aceptadas. Muchos ejemplos pueden ilustrar la conducta explotadora que refleja la creencia narcisista de que «lo único que importa es conseguir lo que quiero o lo que yo pienso que está bien».
En su vida, el narcisista sigue la regla de que está por encima o exceptuado de las leyes comunes que rigen a todos los demás. Por ejemplo, una reina regional de la belleza pensaba que se la debía exculpar de la acusación de conducir en estado de ebriedad, a pesar de que incluso había chocado contra un auto estacionado. Su argumento era que en caso contrario se malograría su carrera y todo lo que había trabajado para llegar a competir en un próximo concurso nacional. Cuando se la encontró culpable, el juez le recomendó que recordara que «las chicas lindas también pueden matar».
El caso de David, que presentamos al principio del capítulo, proporciona una ilustración de muchos de estos signos diagnósticos de TNP. Con poco más de 40 años, David recurrió al tratamiento por su estado de ánimo deprimido. Mencionó como fuentes de su malestar los problemas profesionales y matrimoniales; se preguntaba si estaba pasando por la crisis de la mitad de la vida.
David parecía un hombre aventajado que prestaba una atención minuciosa a su aspecto. Insistió en obtener la admiración del terapeuta por su traje recién estrenado de diseño exclusivo, su moreno invernal y su nuevo descapotable importado. También le preguntó al terapeuta qué auto tenía y a cuántos clientes importantes atendía. Quería estar seguro de tratar con alguien que fuese lo mejor en su profesión. También temía que alguien importante le viera en el consultorio. Aunque expresó algunas dudas generales sobre la psicoterapia, decidió emprenderla porque se le ofreció un «tratamiento único»: la terapia cognitiva.
David se había criado en un barrio confortable de una gran ciudad, hermano mayor y único hijo varón de un hombre de negocios triunfador y una exsecretaria. Siempre había tenido algo de mal genio, y solía forzar a sus padres y hermanas a ceder a sus deseos. Según dijo, incluso cuando la respuesta era «no», terminaban haciendo lo que él quería.
Dijo que era «un as» como estudiante, además de un «superatleta», aunque sin proporcionar detalles para demostrarlo.
David recordó haber tenido las mejores novias, pues la mayoría de las mujeres «suspiraban» por la posibilidad de salir con él. Su estrategia consistía en actuar con calma al principio; de todos modos, tenía un patrón de compromisos intensos y breves. Si una chica rompía la relación, o incluso si llegaba a demostrar interés por algún otro, David solía reaccionar con una explosión de mal genio. A los 17 años abofeteó a una novia que se citó con otro muchacho, provocándole algunas contusiones en la cara. Ella era modelo profesional y amenazó con llevarle a juicio; él se quedó pasmado cuando ella osó cuestionar la legitimidad de su cólera.
David ingresó en el college fantaseando hacerse famoso por su brillante carrera. Se especializó en comunicaciones, con la idea de pasar a la facultad de derecho y dedicarse a la política. Conoció a su primera mujer mientras estaba en el college, el año en que ella fue elegida reina estudiantil. Se casaron poco después de graduarse. Él entró en la facultad de derecho y ella empezó a trabajar para mantener a la pareja.
En la facultad, David se convirtió en un adicto al trabajo nutrido por fantasías de éxito y reconocimiento internacional. Pasaba muy poco tiempo con su mujer; cuando nació su hijo, se alejó aún más del hogar, mientras tenía una serie de relaciones extramatrimoniales, sobre todo encuentros sexuales breves. Hablaba de su primera mujer de modo desdeñoso, en tono molesto, quejándose de que ella no hubiera estado a la altura de sus expectativas. Aguardó a estar razonablemente seguro en su primer empleo, y cuando dejó de necesitar apoyo económico, le pidió el divorcio. Siguió viendo a su mujer ocasionalmente, pero pocas veces pagó la pensión para el hijo.
Después del divorcio, David sintió que tenía la libertad total que le gustaba. Podía gastar todo su dinero en sí mismo, decoró pródigamente su casa y se compró ropa llamativa. Se procuró la compañía constante de diferentes mujeres atractivas. Tenía mucho éxito en el contacto inicial y en conseguir una primera cita, pero no solía encontrar mujeres suficientemente interesantes como para salir con ellas más de una vez o dos. En ocasiones se divertía con juegos sexuales tales como el de probar cuánto tardaba en llevarse a una mujer a la cama, o cuántas mujeres aceptaban acostarse con él. Lo dejaba perplejo el hecho de no sentirse realmente triunfante cuando lograba «apuntarse» cinco mujeres en un día. Empezó a anhelar la comodidad y la atención de una sola pareja constante. Entonces filtró a sus amigas con una lista de requerimientos, y finalmente se casó con Susan, la hija de un político muy conocido.
A David le costaba identificar sus pensamientos automáticos o los problemas que precipitaban sus estados de ánimo negativos, de modo que las intervenciones terapéuticas iniciales se centraron en rastrear sus fluctuaciones anímicas. Descubrió que solía empeorar cuando entraba en su oficina, cuando tenía consulta con ciertos colegas y cuando estaba con su mujer. Se sentía mejor cuando podía fantasear planes futuros, cuando manejaba su auto sport y atraía la atención de las mujeres, o «en sociedad» —una fiesta o un cóctel.
El hecho de que se sintiera peor en el trabajo tenía que ver con la sensación acentuada de malestar que le provocaba una rutina que él consideraba por debajo de sus posibilidades. Pensaba en lo que realmente merecía y en que no se estaban reconociendo sus talentos y aptitudes. La consulta de colegas solía activar el pensamiento de que ellos no le brindaban un reconocimiento apropiado, o de que se atrevían a criticarle, aunque fuera de un modo muy marginal.
David creía que, como él era «diferente» de las otras personas, nadie tenía derecho a criticarle. En cambio él tenía todo el derecho a criticar a los demás. También creía que los otros eran débiles y necesitaban el contacto con alguien como él que dirigiera a placer sus vidas. No veía ningún problema en aprovecharse de otras personas si eran lo bastante «estúpidas» como para permitírselo.
El paciente admitió que por lo general se sentía peor con su mujer cuando pensaba en algún rasgo negativo del aspecto o la inteligencia de ella. Lo típico era que pensara que ella no merecía estar con él. Si Susan le pedía algo, se irritaba: bastante suerte tenía con haberse casado con él, como para considerarse además con derecho a pedir cosas. Había muchas otras mujeres más bonitas a las que les gustaría atender a sus necesidades.
David se sentía mejor cuando alguien lo halagaba, cuando estaba en una situación social en la que podía ocupar el centro de atención del grupo y cuando fantaseaba haber logrado una posición de alto nivel, ser honrado por su gran talento o tener un fortuna fabulosa. El cuadro obtenido con la evaluación de la historia clínica de David, sus síntomas del momento, sus actitudes y sus pensamientos automáticos, indicaba un episodio depresivo mayor leve, con un TNP concomitante. En lo que queda de este capítulo examinaremos otros detalles de la terapia de David.
Los objetivos clínicos iniciales de la terapia cognitiva del TNP suponen el desarrollo de una relación de cooperación, la adaptación [socialization] del paciente al modelo cognitivo del tratamiento (es decir, la enseñanza del modelo) y el mutuo acuerdo respecto de la conceptualización del problema y el enfoque del tratamiento.
Al tratar de alcanzar esos objetivos con pacientes narcisistas se tropieza a veces con importantes dificultades. Desarrollar una colaboración puede ser muy difícil, puesto que los narcisistas tienen un fuerte compromiso con su propia superioridad, así como déficit importantes en el ámbito de la interacción cooperativa. La autoridad del terapeuta puede ofender, ser cuestionada, desvalorizada o descalificada de otro modo. Quizás el paciente vea la terapia como un juego competitivo en el que debe luchar para conservar su superioridad. Al responder a esos desafíos, el terapeuta tiene que dar importancia a la comprensión de las respuestas subjetivas del paciente, pero también a guiarle con coherencia hacia un modo menos limitado de tomar decisiones. La consideración de las alternativas debe vincularse claramente a metas tales como estados de ánimo más agradables o relaciones estables, libres de tensión. En otro apartado consideraremos sugerencias específicas para la interacción de paciente y terapeuta.
Además de los objetivos iniciales de cooperación, conceptualización del problema y adaptación al modelo cognitivo, las metas del tratamiento van desde la resolución de la queja presentada hasta el desarrollo de conductas y actitudes alternativas a largo plazo. Es obvio que la resolución de síntomas o crisis se logra con una rapidez mucho mayor que la modificación de un estilo de vida; el ritmo del tratamiento debe ser puesto en claro con el paciente en términos de metas a corto y a largo plazo.
Entre las metas a largo plazo se cuentan la corrección de la visión grandiosa que el paciente tiene de sí mismo, la reducción de la importancia cognitiva asignada a la evaluación por parte de los demás, un mejor control de las reacciones afectivas a la evaluación y una mayor conciencia de los sentimientos de los otros, que active más afectos empáticos y elimine la conducta de abusos.
En cuanto el terapeuta ha reunido datos suficientes como para considerar confirmada la presencia de un TNP, inicia la conceptualización del problema presentado (depresión, problema de relación, procrastinación, dificultades en el trabajo, etcétera) como relacionado con el estilo de vida. Empleando el modelo cognitivo, discute dicho estilo con el paciente en los términos de las situaciones específicas, con los sentimientos, pensamientos, supuestos y conducta asociados.
Las intervenciones alternan entre aumentar la responsabilidad conductual, reducir las distorsiones cognitivas y el afecto disfuncional y formular nuevas actitudes. Entre las más específicas metas posibles a largo plazo se cuentan una conducta sensible y recíproca respecto de los sentimientos de los demás (por ejemplo, mayor cortesía); la cooperación con otras personas, asumir una parte del trabajo; expectativas más razonables respecto de la gente; un mayor autocontrol de hábitos y estados de ánimo y una autoobservación más discriminativa, que reconozca lo que el sujeto tiene en común con las demás personas. La motivación para perseguir metas de mayor alcance puede provenir del deseo de lograr estados de ánimo más estables, mantener ciertas relaciones o carreras, o resolver síntomas persistentes y recurrentes.
Es útil dar a las estrategias clínicas una forma acorde con los tres principios componentes del narcisismo: el sentimiento de grandeza, la hipersensibilidad a la evaluación y la falta de empatía. En cuanto al sentimiento de grandeza, se puede poner el énfasis en la utilización de técnicas cognitivas para ajustar la concepción distorsionada que el paciente tiene de sí mismo y manejar los afectos extremos asociados.
La creencia del paciente de que es un individuo especial suele set muy frágil y tiende a oscilar entre los extremos positivo y negativo de la evaluación. El narcisista se compara automáticamente con otros y tiende a acentuar las diferencias como superioridad y singularidad, o bien como inferioridad. Otro error común que contribuye al sentimiento de grandeza es una categorización de «todo o nada».
En su razonamiento dualista, los narcisistas son maravillosamente superiores o totalmente indignos. La corrección de esta forma de razonar ayuda a limitar la exageración de la propia importancia. Otra alternativa más adaptada consiste en hacer que el paciente se compare consigo mismo, o que busque rasgos comunes con otros (véase la tabla 11.2).
TABLA 11.2 Creencias alternativas
La reestructuración por medio de imágenes puede ser útil para modificar el ensimismamiento en fantasías sobre atributos ilimitados o ideales. Para desplazar las imágenes narcisistas, es posible desarrollar una fantasía sustitutoria que ponga énfasis en gratificaciones y placeres cotidianos que están al alcance de la mano. Dicha fantasía también sirve para un ensayo encubierto de actividades capaces de elevar la autoestima. Por ejemplo, en lugar de fantasear con cantar un «hit» ante una audiencia de miles de personas, el paciente fantasea con el placer de cantar en la iglesia o en el coro de la comunidad.
Un importante aspecto técnico de esta intervención es ayudar al paciente a desarrollar una sensación de placer en la actividad imaginada en sí, y a desplazar del centro de atención las alegrías idealizadas de la admiración y el reconocimiento de los demás.
La desensibilización sistemática con incorporación de métodos cognitivos para el control adecuado y la adaptación es útil en el abordaje del problema narcisista de la hipersensibilidad a la evaluación. El terapeuta ayuda a estructurar una jerarquía de exposiciones graduales a la retroalimentación de otras personas. El paciente tiene que enfrentarse al pensamiento catastrófico y al razonamiento dicotómico, desarrollando su aptitud para tolerar, emplear y beneficiarse con la evaluación. Algo importante que hay que poner a prueba es si el paciente narcisista puede conservar una concepción positiva (no grandiosa) de sí mismo sin basarla constantemente en las reacciones positivas de los otros.
Como ejercicio específico, el paciente planifica pedir retro-alimentación a determinadas personas. Al estructurar esta situación, conviene empezar con una retroalimentación que se prevé positivo. Este es un punto de partida más tolerable para empezar a asumir riesgos emocionales y para examinar el papel de los pensamientos e interpretaciones personales. La tarea del paciente no consiste en ir a la caza de elogios, sino en pedir directamente una retroalimentación específica.
La exposición continua a fuentes más críticas de retroalimentación le permite al paciente utilizar aptitudes cognitivas para manejar las reacciones emocionales y llegar a juicios discriminativos sobre el empleo de la retroalimentación. No recomendaríamos la desensibilización simple para «sentirse no tan fantástico», mencionada por Francés (1987), porque es una aplicación conductual potencialmente limitada. No se trata de que el paciente aprenda a aceptar que se siente mal, sino de que asimile modos más eficaces de interpretar las situaciones que tienden a provocar esos sentimientos desagradables.
Los narcisistas pueden también aprender a discriminar más en la atención que prestan a la evaluación. Estos pacientes se centran compulsivamente en el modo como son evaluados por otros, a menudo sin prestar atención a la evaluación en sí misma. Se dedican mucho a «leer los pensamientos» y solicitan confirmaciones indirectas de las opiniones positivas. La detención y la distracción del pensamiento son a veces técnicas útiles para quebrar esos hábitos de pensamiento sobre lo que los otros están pensando. Es posible ordenar diferentes situaciones o experiencias en función de su importancia como fuentes de retroalimentación, para que el narcisista trabaje en la moderación de su sensibilidad a lo que otros piensen de él. Finalmente, el paciente tiene que poder abandonar su preocupación por los pensamientos de los otros, buscando retroalimentación directa cuando es pertinente, y discriminando sus reacciones ante ella.
El desarrollo de empatía con los demás es el tercer ámbito importante que hay que abordar en el trabajo clínico. En esta dirección son útiles tres estrategias. En primer lugar, el paciente debe prestar atención a su falta de empatía, para lo cual a veces basta una simple pregunta sobre el reconocimiento de los sentimientos de los demás. En otros casos habrá que señalar y nombrar como tales el desdén y la explotación. Segundo, hay que activar los esquemas emocionales relacionados con los sentimientos y reacciones de los demás. Es probable que el modo más eficaz de lograrlo sea la inversión de roles y la dramatización, en la que el paciente asume el papel de otra persona. Hay que poner énfasis en como es probable que el otro se sienta, y no sólo en la forma como reaccionaría el paciente en esas circunstancias. Tercero, se sugieren y examinan modos alternativos, adaptativos, de tratar con los otros. Se formulan nuevos enunciados de creencias para expresar el reconocimiento afectivo de las reacciones de los demás —por ejemplo: «Los sentimientos de la gente también importan»—. Se pueden programar modos específicos de actuar sobre esa nueva alternativa —por ejemplo: «Deje pasar a alguien en la cola», «Elogie a alguien», «Llame por teléfono a alguien con quien hace tiempo que no se comunica y pregúntele cómo está»—. En conjunto, esas tres estrategias proporcionan referencias cognitivas, afectivas y conductuales para centrar la intervención.
Una lista de problemas específicos ayuda a centrar la discusión terapéutica en dificultades concretas. En el caso de David, el abogado al que ya nos hemos referido, la lista de problemas incluyó mal humor y dificultades en el trabajo, en las relaciones con sus colegas y en el matrimonio. Para cada problema, el terapeuta buscó pensamientos y conductas que reflejaran la pauta narcisista patológica de megalomanía, falta de empatía e hipersensibilidad a la evaluación por parte de otros.
En el trabajo con los pensamientos automáticos de David, el simple cambio del centro de atención, llevándolo del «yo» al «nosotros» o el «ellos», resultó a menudo útil en la reorientación de su posición. Como muchos pacientes narcisistas, David tendía a personalizar los acontecimientos y las situaciones. Se situaba en el centro de la acción, y por lo general no consideraba que, además de él, podría haber otros con sus propias reacciones. El role playing y la inversión de roles ayudaron mucho a David a ver más allá de sus reacciones emotivas personales. Este paciente también tendía a usar un razonamiento dicotómico de base emocional y generalizaba en exceso sus conclusiones. Sabía desarrollar argumentaciones lógicas en su trabajo en los tribunales, pero le costaba mucho llegar a ver alternativas en su vida personal. La puesta a prueba sostenida de los pensamientos disfuncionales automáticos en las sesiones de terapia ayudó a David a internalizar el hábito de cuestionar el carácter razonable o no de lo que pensaba sobre sí mismo.
Aunque la generalización de los cambios fuera del consultorio fue limitada y lenta, el terapeuta alentaba a David a concentrarse en la puesta a prueba de algunas creencias básicas alternativas, como «Las otras personas también importan» o «Todos somos únicos de algún modo».
El paciente comprobó que esas alternativas no sólo eran «mejores modos de pensar», sino también opciones más beneficiosas para él a largo plazo. La tabla 11.2 presenta algunas de las alternativas desarrolladas por diferentes pacientes narcisistas. Un componente principal del ensayo de esas actitudes nuevas y alternativas consistió en especificar los modos de pensar y actuar congruentes con cada creencia.
De ese modo, se vinculó cada creencia a modos concretos de pensar, actuar y sentir. Por ejemplo, David puso a prueba la creencia de que «Todos somos únicos de algún modo» esforzándose por advertir algo especial en todas las personas con las que entrara en contacto durante dos semanas. Además realizó acciones basadas en esa creencia: elogió a algunas personas por los rasgos que descubría en ellas y recomendó a colegas por sus aptitudes especiales.
Finalmente, el terapeuta le ayudó a concentrarse en los sentimientos positivos que le procuraba cada nueva creencia, a no pasarlos por alto ni considerarlos triviales.
La atención cuidadosa prestada a la relación terapéutica es una parte importante de la terapia cognitiva del TNP. El narcisismo se define por las desviaciones del modo como esos individuos se relacionan con las otras personas, y en lo que piensan de sí mismos frente a los demás. La psicoterapia cognitiva proporciona una excelente oportunidad para introducir algunos elementos en las relaciones interpersonales del narcisista.
Las reacciones personales del terapeuta ante los pacientes narcisistas merecen una particular atención. Como con la mayor parte de los trastornos de la personalidad, el trabajo con un paciente narcisista suele ser un desafío y resulta muy estresante. Si bien las cuestiones de la transferencia y la contratransferencia no son mecanismos centrales del tratamiento en la terapia cognitiva, la consideración de la relación terapéutica es parte integral de este enfoque. Para manejar con eficacia los límites de la relación terapéutica y usar sus propias reacciones en el proceso del tratamiento, los terapeutas cognitivos deben empezar por ser observadores sensibles de sus propios pensamientos, sentimientos y creencias.
Segundo, los terapeutas cognitivos deben hacerse expertos en el empleo oportuno de la automostración selectiva de reacciones personales. A veces esas reacciones se plantean como «prueba experimental» del impacto que el paciente puede tener sobre otras personas de su ambiente.
Tercero, el terapeuta tiene que encontrar modos de controlar sus reacciones personales fuertes que puedan ser negativas para este tipo de paciente. Es preciso que aborde esas reacciones, quizá rastreando y poniendo a prueba los pensamientos automáticos, para evitar una indebida tensión personal y promover el progreso de la terapia. También es necesario que el terapeuta tenga conciencia de la vulnerabilidad que sus propias reacciones introducen en la relación terapéutica, como problemas de confianza o preocupaciones por sentirse aprobado, o bien un sentimiento de omnipotencia.
Con el paciente narcisista, el terapeuta tiene algunas reacciones predecibles, que a veces son incluso las señales más importantes de que es posible que el narcisismo forme parte del cuadro clínico. Al principio quizás el terapeuta disfrute y sienta agrado con la compañía del narcisista, sobre todo cuando el paciente le halaga con su idealización y le considera como alguien muy especial e importante. Esto puede oscurecer la naturaleza del problema terapéutico y obstaculizar el progreso. Especialmente en la terapia familiar o matrimonial, hay que estar alerta ante la adulación del narcisista, que trata de crear una alianza con el terapeuta para que ambos se conviertan en «supervisores» de los otros «pacientes identificados». Es muy importante diferenciar la gratitud genuina de la adulación manipuladora que forma parte de la patología.
Esa sensación de que hay un potencial trabajo de equipo, generada por la adulación del narcisista, puede ser seguida por un fastidio y una frustración crecientes cuando el paciente no cumple con los planes acordados. Lo típico es que al narcisista le cueste asumir la responsabilidad por los esfuerzos del tratamiento, dentro del consultorio o fuera de él. Espera que las cosas sigan su propio camino, y que algún otro realice el trabajo real. Su conducta responde a un par de supuestos: «Nadie está haciendo por mí todo lo que corresponde», «Merezco que alguien se haga cargo de las cosas por mí». Estos pacientes insisten en que se están esforzando todo lo posible por hacer lo que se les pide, pero no hay pruebas de que cumplan con los encargos específicos. Cuando el terapeuta trata de aclarar lo que se espera de los esfuerzos mutuos, el narcisista lo desacredita a él o al tratamiento, y manifiesta un abierto desdén, indiferencia o cólera.
Tal vez el paciente narcisista pretenda que el terapeuta es incapaz de comprender la naturaleza única de su problema, por lo cual rechaza sus intentos de ayudarle. Una paciente puso de manifiesto esta actitud con varias llamadas al director de la clínica pidiendo un terapeuta «de más alto nivel», capaz de abordar su «caso difícil»; sin embargo ya la atendía alguien con el máximo de autoridad en esa institución. Otros pacientes narcisistas frustran la colaboración siendo pasivos o eludiendo los problemas, o absteniéndose persistentemente de cumplir con un plan acordado. A veces abandonan abruptamente la terapia, a causa de expectativas insatisfechas, sin ningún examen previo de esa decisión en las sesiones. Para eludir esas trampas, es importante que el paciente sepa que el progreso sostenido de la terapia requiere esfuerzos compartidos.
En este punto el terapeuta puede ser vulnerable y ponerse a trabajar con más empeño para obtener la aprobación del paciente. La frustración crece si se intentan diversas estrategias para que éste se comprometa —por ejemplo aumentando o reduciendo las sesiones—. A veces el empeño del terapeuta le agrada al narcisista lo bastante como para que continúe con la terapia, pero es poco el cambio que se advierte. Tanto el paciente como el terapeuta se sienten defraudados por el progreso escaso, mientras no se tocan directamente los problemas narcisistas esenciales del sentimiento de grandeza, la hipersensibilidad a la evaluación y la falta de empatía. El terapeuta tiene que prestar atención a sus propias atribuciones dicotómicas que culpan por ese estancamiento al paciente malo o «resistente», o le culpan a él mismo por ser un «mal» profesional. Es posible que la terapia esté empantanada porque ninguna de las dos partes aborda de modo adecuado los problemas de personalidad.
Para desalentar las actitudes y la conducta narcisistas dentro de la terapia hay que poner límites específicos a la relación. El terapeuta tiene que aclarar cuáles son los límites y las expectativas de una conducta aceptable o productiva en la terapia, sin permitir que se violen sus derechos personales. La protección de los derechos personales suele consistir en mantener los horarios y honorarios estipulados. Puede también incluir el requerimiento de obediencia a otras reglas generales —por ejemplo, no fumar en el consultorio—. En algunos casos, el terapeuta tiene que preservar sus derechos físicos, pues el paciente narcisista suele violar el espacio personal o permitirse insinuaciones sexuales (por ejemplo reordenando los muebles para sentarse más cerca, o insistiendo en contactos corporales). El empleo selectivo de retroalimentación respecto de las reacciones y los pensamientos del terapeuta como «persona real» suele ser un componente importante de la experiencia correctiva. Esa conducta en la terapia puede ser objeto de una limitación directa; al mismo tiempo, cabe explorar sus vínculos posibles con los esquemas disfuncionales y después discutir alternativas.
Dada su hipersensibilidad, el narcisista es capaz de reaccionar en exceso a cualquier retroalimentación Se recomienda al terapeuta que no emplee un tono de voz crítico o acusatorio, y que controle las reacciones y los pensamientos del paciente. La reacción excesiva a la interacción terapéutica suele ofrecer una importante oportunidad para clarificar el modelo cognitivo e intervenir en cuestiones nucleares. Incluso las pequeñas interacciones cooperativas pueden ser pasos terapéuticos, por el compromiso mismo que requieren por parte del paciente.
Concordamos con el comentario de Francés (1987) sobre la necesidad absoluta de mantener el propio sentido de la autoestima y la objetividad en el trato con los pacientes narcisistas. Ni el halago ni la desvalorización deben tomarse demasiado en serio. Hay que resistir la tentación de rotular y descartar a este tipo de paciente; esa rotulación suele reflejar el hecho de que el terapeuta desespera de que el tratamiento progrese. Quizá piense que el narcisista está tan atrincherado en sus actitudes y su conducta, que nunca cambiará. O tal vez el terapeuta considere que va a perder un tiempo valioso con alguien tan egocéntrico, en lugar de aprovecharlo con otras personas. Más que renunciar, conviene que el terapeuta pase revista a sus propias concepciones generales y procure identificar algunas metas razonables de corto plazo. Por ejemplo, es posible trabajar con una creencia específica en un determinado contexto y ayudar al narcisista a ser más comprensivo con los sentimientos de su cónyuge o de un amigo, o incluso con los del terapeuta, sin tratar de que sea más considerado con todas las personas.
Las técnicas de la terapia conductual y otras intervenciones complementarias pueden desempeñar un papel importante en la terapia cognitiva del narcisismo. Estos pacientes suelen presentar conductas destructivas para otros, tales como el maltrato físico o verbal, o el acoso sexual, que deben ser cambiadas y limitadas. La terapia sería por lo menos incompleta si no se realiza ningún intento tendiente a modificar esas acciones dañinas. La prevención de la respuesta conductual o los planes de manejo de la contingencia ayudan a debilitar los hábitos destructivos (por ejemplo beber, gastar en exceso, no trabajar). Las intervenciones cognitivas son útiles para evaluar los pensamientos que funcionan como antecedentes del hábito destructivo o como obstáculos de la conducta más deseable. Ciertas cogniciones específicas sirven como estímulos que permiten suscitar y guiar una conducta más adaptativa o deseable. Por ejemplo, David usaba la frase «Hacer algo es mejor que nada» para estimular su concentración en el trabajo.
Entre las intervenciones adicionales se cuentan la terapia conyugal y la terapia familiar. En el caso de David, la terapia conyugal proporcionó un hábito importante para ayudarle a desarrollar empatía y cooperación con una persona significativa. Hay que saber que el paciente narcisista suele entrar en el tratamiento como el miembro reticente de una unidad matrimonial o familiar, mientras insiste en que el que tiene problemas es otro. Los miembros de la familia o el cónyuge ayudan a subrayar la naturaleza interactiva de los problemas compartidos. También le insisten al narcisista en la necesidad de ciertos cambios conductuales y ayudan a instrumentar los planes para el manejo de la contingencia. En algunos casos, son absolutamente necesarios cambios conductuales obvios para que los otros significativos no opten por abandonar a su suerte al paciente.
Una familia adoptiva con tres hijos, de 14, 19 y 20 años, se enfrentaba con numerosos problemas, entre ellos la personalidad narcisista del hijo mayor. Amy y John, los padres, recurrieron a la terapia familiar en el primer año de su matrimonio; mencionaron muchas tensiones familiares, sobre todo con el hijo mayor, Roy.
Desde su egreso de la escuela secundaria, Roy había trabajado erráticamente, sólo cuando «sentía que tenía ganas». No aportaba ningún dinero al hogar, no hacía tareas domésticas y consideraba natural que le dieran de comer y le lavaran la ropa. Tenía el dormitorio decorado con sus propias fotos. Con el dinero que le regalaron cuando se graduó había pagado el anticipo de un auto costoso y deslumbrante, y dedicaba su tiempo libre a pasear con él en busca de chicas; pocas veces llamaba a la familia para que supieran dónde estaba. A Amy y John les preocupaba esa falta de dirección en la vida del joven y les molestaba el modo como se aprovechaba del hogar sin ninguna reciprocidad por su parte.
El cambio inicial en la familia suponía requerirle a Roy que aportara una cierta cantidad de dinero para la casa y la comida, y que se hiciera cargo de las cuotas del auto; si no trabajaba para conservar esos privilegios, se enfrentaría con la consecuencia lógica de perderlos. Se esperaba también que el propio Roy se lavara la ropa, lavara los platos después de comer y realizara su parte de las tareas domésticas y de cuidado del jardín. Él pensaba que eso no era razonable; reaccionó con hostilidad y mala voluntad al enunciado de esos límites por parte de sus padres.
John y Amy fueron consecuentes, y se negaron a dar garantías cuando Roy dejó impagas algunas cuotas. Le dijeron que no tenía derecho a casa y comida gratuitas; le asignaron tareas domésticas adicionales cuando utilizó dinero del «alquiler» para pagar cuotas.
Esas tareas adicionales correspondían a «intereses» por el «alquiler atrasado», y la deuda de Roy continuaba creciendo. Si traspasaba cierto límite, sería desalojado. Por fortuna, él respondió estabilizándose en un trabajo y haciéndose responsable de sus obligaciones. Algún tiempo después del tratamiento, Amy expresó su fastidio por el sostenido egocentrismo del joven, que sólo pensaba en sí mismo y no demostraba ninguna preocupación por los otros miembros de la familia. No obstante, tanto a Amy como a John les alivió que por lo menos la conducta de Roy hubiera cambiado significativamente, y que fuera más responsable en casa.
Los pacientes narcisistas suelen ser difíciles de tratar. No con todos se pueden aplicar los procedimientos trazados en este capítulo. La paciencia, la persistencia y la confianza en el establecimiento de límites adecuados probablemente demostrarán ser aliados importantes del terapeuta que trabaja con individuos narcisistas. Las mismas herramientas se les pueden ofrecer a las personas allegadas que aparezcan en el tratamiento como las «víctimas» de la conducta del paciente. La terapia cognitiva es muy prometedora como modalidad específica para modificar los rasgos psicológicos esenciales del narcisismo clínico.